Rapport annuel au Parlement 2021-2022

Place du Centre, 4^e étage
200, promenade du Portage
Gatineau (Québec) K1A 1K8

Le 15 juin 2022

L’honorable Bill Blair, c.p., député
Président du Conseil privé de la Reine pour le Canada
Chambre des communes
Ottawa (Ontario) K1A 0A3

Monsieur le Ministre,

Conformément au paragraphe 13(3) de la Loi sur le Bureau canadien d’enquête sur les accidents de transport et de la sécurité des transports, le Bureau a l’honneur de présenter, par votre entremise, son Rapport annuel au Parlement pour la période du 1^er avril 2021 au 31 mars 2022.

Veuillez agréer, Monsieur le Ministre, mes salutations distinguées.

La présidente,

Original signé par

Kathleen Fox

Message de la présidente

La fin de l’exercice 2021-2022 marque la deuxième année de télétravail pour la plupart des employés du Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST) pendant la pandémie de la COVID-19. Malgré les changements importants résultant de la pandémie, nos employés ont continué à faire preuve de détermination et de résilience pour remplir notre mandat qui vise à promouvoir la sécurité des transports.

Cette année, nous nous sommes penchés sur l’achèvement de certaines de nos enquêtes de sécurité les plus détaillées et les plus complexes.

Au printemps 2021, nous avons lancé une enquête sur une question de sécurité ferroviaire afin de comprendre pourquoi il y a une augmentation du taux d’accidents mettant en cause des véhicules motorisés aux passages à niveau en hiver au Canada. En décembre dernier, nous avons rendu public notre rapport d’enquête sur une question de sécurité qui examinait une série de 18 événements survenus de 2013 à 2018 au Québec et au Nunavut sur des pistes dont la largeur avait été réduite pendant des travaux de construction. L’enquête a conduit à cette recommandation à NAV CANADA : publier des représentations graphiques des fermetures de pistes pour accompagner les avis aux aviateurs (NOTAM).

Au cours du dernier exercice, nous avons par ailleurs achevé trois enquêtes très complexes et longues. En mai 2021, nous avons publié notre rapport sur l’échouement, en 2018, du navire à passagers Akademik Ioffe dans l’Arctique canadien. Nous y recommandions que Transports Canada (TC), en collaboration avec Pêches et Océans Canada, élabore et mette en œuvre des mesures obligatoires d’atténuation des risques pour tous les navires à passagers exploités dans les eaux côtières de l’Arctique canadien. À la suite de l’enquête, le Service hydrographique du Canada a modifié sa carte de navigation pour la zone de l’événement. En octobre 2021, nous avons publié notre rapport sur un accident d’aéronef mortel survenu en 2017 sur le territoire de la Première Nation Denesųłiné de Fond-du-Lac, en Saskatchewan, pour lequel nous avons formulé deux recommandations à TC en 2018. Cette enquête a mis en lumière l’importance de disposer d’équipement de dégivrage adéquat dans les aéroports nordiques éloignés du Canada. En mars 2022, nous avons publié notre rapport sur le déraillement mortel d’un train sur une voie principale près de Field, en Colombie-Britannique, en 2019. Nous y avons émis trois recommandations visant à rendre l’exploitation des trains en montagne par temps froid plus sécuritaire.

Pour respecter notre engagement de mobiliser nos intervenants, au début de l’automne de 2021 et très tôt dans l’année de 2022, nous avons rencontré les intervenants du secteur dans le cadre de nos consultations de mi-cycle sur la Liste de surveillance. L’objectif était de mesurer les progrès réalisés et de discuter de toute question de sécurité émergente. Les résultats de ces séances alimenteront la Liste de surveillance de 2022, qui sera publiée cet automne.

Conformément à notre objectif d’adopter le numérique par défaut, nous avons entamé la phase de mise en œuvre de notre nouvel outil de suivi de projets destiné à soutenir la gestion des projets du BST. L’année prochaine, la Direction des communications commencera à utiliser l’outil pour assurer le suivi des projets. Elle sera ainsi en mesure de gérer plus efficacement le flux de travail. Avec l’assouplissement des restrictions relatives à la pandémie de la COVID-19 dans tout le pays, nous mettrons en œuvre un modèle de travail souple et hybride, en intégrant le télétravail et le travail au bureau. Quel que soit l’endroit à partir duquel nous travaillons, nous continuerons à effectuer notre travail essentiel de promotion de la sécurité des transports d’un océan à l’autre.

Kathleen Fox

Bilan de l’année

En 2021-2022, le personnel du Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST) a évalué des milliers d’accidents et d’incidents qui se sont produits dans les secteurs du transport aérien, ferroviaire, maritime et pipelinier (voir les définitions de la Politique de classification des événements).

Des membres du personnel du BST ont ensuite été déployés, virtuellement ou en personne, sur les lieux de certains de ces événements pour recueillir des données et en faire l’analyse afin de déterminer ce qui s’est passé et pourquoi, et de mettre en lumière les enjeux de sécurité connus et émergents, le tout dans le but d’améliorer la sécurité des transports au Canada.

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Le nombre total d’événements signalés au BST (conformément au Règlement sur le Bureau de la sécurité des transports) pendant l’année civile 2021 (3111) a été 1 % supérieur au total de 3080 en 2020.

En 2021, 1450 accidents ont été signalés, soit 2 % de plus que le total de 1422 enregistré en 2020, mais 9 % de moins que la moyenne décennale de 1597.

Il y a eu 10 % de plus de pertes de vie (103) dans tous les secteurs de transport en 2021 qu’en 2020 (94). Le total de 2021 représente une baisse de 23 % du nombre de pertes de vie par rapport à la moyenne décennale de 133.

Le total de 1661 incidents signalés au BST en 2021 est presque inchangé par rapport au total de 1658 en 2020; il s’agit cependant d’une baisse de 10 % par rapport à la moyenne décennale de 1853. Cette baisse est en partie attribuable aux changements qui ont été apportés en 2014 aux exigences de déclaration du BST.

Travaux du BST

Déploiements

Les enquêteurs du BST ont effectué 46 déploiements en 2021-2022 (en hausse par rapport aux 29 déploiements de l’exercice précédent) pour se rendre sur les lieux d’événements dans tous les secteurs. Ces déploiements ont mené des membres du personnel des bureaux régionaux et de l’administration centrale du BST partout au pays.

Enquêtes

En 2021-2022, le BST a entrepris 54 nouvelles enquêtes et en a terminé 39 dans les quatre secteurs de transport (aérien, ferroviaire, maritime et pipelinier) et dans quatre catégories d’enquête (des événements exigeant une analyse approfondie et une enquête complexe, à ceux qui demandent une enquête de portée limitée).

Le temps d’exécution moyen a augmenté, tant dans l’ensemble que pour les différentes catégories d’enquêtes. Les enquêtes de catégorie 4 représentent 44 % du nombre total d’enquêtes terminées au cours de l’exercice. Dans les enquêtes de portée limitée, le BST recueille des données, effectue une analyse de façon limitée et rapporte les faits d’événements moins complexes pour sensibiliser les gens aux lacunes de sécurité pertinentes.

Des ingénieurs, des spécialistes des domaines techniques et des enquêteurs sur les facteurs humains ont entamé 167 projets et rédigé 175 rapports techniques en 2021-2022 dans le cadre d’enquêtes du BST. Ils ont également entrepris 17 projets et rédigé 15 rapports techniques pour des organismes d’enquête étrangers.

Produits de communications de sécurité

Chaque année, le Bureau réévalue les progrès réalisés à l’égard des recommandations actives dans le cadre de ses efforts continus pour inciter les intervenants à prendre des mesures par rapport aux lacunes de sécurité que le BST a cernées durant ses enquêtes. En 2021-2022, le Bureau a estimé que la réponse à deux recommandations actives dénotait une attention entièrement satisfaisante : une concernant la sécurité du transport aérien et une concernant la sécurité du transport maritime.

Le Bureau a émis 617 recommandations depuis 1990. À la fin de 2021-2022, il avait accordé sa cote la plus élevée à 84,1 % des réponses à ces recommandations, c’est-à-dire qu’il a estimé que la réponse dénotait une attention entièrement satisfaisante. Cela signifie que les intervenants, y compris Transports Canada (TC), ont agi de manière à atténuer considérablement les lacunes de sécurité que le Bureau a soulevées.

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Au 31 mars 2022, il y avait 84 recommandations actives, dont un peu moins de la moitié datait d’au moins 10 ans.

Liste de surveillance 2020

Le BST a publié la nouvelle édition de sa Liste de surveillance en 2020. Par conséquent, en 2021-2022, le BST a organisé des consultations de mi-cycle sur la Liste de surveillance afin de mobiliser ses intervenants pour évaluer les progrès réalisés et discuter de tout enjeu émergent. Les résultats de ces séances éclaireront la prochaine édition de la Liste de surveillance, qui sera publiée à l’automne 2022.

À l’automne 2021, le BST a envoyé des questionnaires à un certain nombre d’intervenants clés en vue d’obtenir leur avis. Les réponses au sondage ont servi de base aux présentations en groupe ultérieures ainsi qu’à d’autres discussions que le BST a tenues avec des intervenants du secteur lors de réunions de l’Association du transport aérien du Canada, de l’Association canadienne de l’hélicoptère et du Conseil consultatif maritime canadien en novembre 2021. On prévoit procéder à des consultations avec d’autres intervenants des secteurs du transport aérien et du transport ferroviaire au début de la nouvelle année financière.

SECURITAS

Le programme SECURITAS du BST permet aux employés du secteur du transport et au public de signaler, de façon tout à fait confidentielle, toute condition ou tout comportement dangereux.

En 2021-2022, le BST a reçu un total de 172 déclarations SECURITAS. Ce nombre est légèrement inférieur aux 189 déclarations reçues lors de l’exercice précédent.

Parmi les 93 déclarations SECURITAS de préoccupations relatives à la sécurité du transport aérien qui ont été présentées au BST, la majeure partie (91 %) étaient de nature réglementaire. Ces déclarations ont été réacheminées à TC. Les autres déclarations présentées concernaient un accident non signalé et des renseignements relatifs à une enquête en cours.

En 2021-2022, le BST a reçu 44 déclarations de préoccupations liées à la sécurité du transport maritime, soit une augmentation de 76 % par rapport à l’exercice précédent (25). Cette augmentation a probablement été influencée par l’assouplissement des restrictions relatives à la COVID-19 dans le secteur du transport maritime. Toutes les questions réglementaires ont été résolues en collaboration avec TC. Au total, 19 communications de sécurité ont été envoyées à TC ou aux propriétaires et exploitants de bâtiments en réponse à des déclarations SECURITAS.

Au cours du dernier exercice, le BST a reçu 35 déclarations SECURITAS concernant des préoccupations liées à la sécurité du transport ferroviaire. Parmi ces déclarations, le BST en a reçu une qui portait sur les passages à niveau bloqués pendant plus de cinq minutes, laquelle a été réacheminée à TC aux fins de suivi.

À la fin de l’année, les agents de confiance avaient résolu toutes les déclarations SECURITAS reçues par le BST.

Communications et sensibilisation

Des communications et des activités de sensibilisation régulières sont des aspects importants des efforts déployés par le BST pour promouvoir la sécurité des transports. Par l’intermédiaire de son site Web, de ses comptes de réseaux sociaux et d’activités virtuelles ou en personne, le BST s’adresse aux intervenants du secteur et du gouvernement ainsi qu’aux médias et aux membres du public partout au Canada et dans le monde.

Activités de sensibilisation

Le BST a participé à 54 événements et réunions du secteur au cours de l’exercice, certains en ligne et d’autres en personne.

Parmi ceux-ci figurait la conférence de l’Association du transport aérien du Canada, tenue le 17 novembre 2021 à Montréal, au Québec. La présidente Kathy Fox et le membre du Bureau Yoan Marier étaient présents pour recueillir les observations sur les cinq enjeux qui figurent sur la Liste de surveillance de 2020 auxquels est confronté le secteur du transport aérien. Au cours de cette séance 90 minutes, le BST a posé une série de questions et a discuté avec franchise des défis et des préoccupations des intervenants du secteur.

D’autres consultations ont eu lieu avec l’Association canadienne de l’hélicoptère lors de la conférence virtuelle de cette association, laquelle s’est tenue le 24 novembre 2021. Les enjeux dont la fatigue, la gestion de la sécurité et la surveillance réglementaire inscrits à la Liste de surveillance de 2020 ont fait l’objet de discussions, avec de nombreuses observations sur les défis vécus par les exploitants d’hélicoptères au Canada.

Le 7 avril 2021, le membre du Bureau Ken Potter a effectué une présentation sur l’enquête Akademik Ioffe (M18C0225) dans le cadre de la conférence du Conseil consultatif maritime canadien dans les régions des Prairies et du Nord. De plus, le 23 novembre 2021, M. Potter, de concert avec Glenn Budden, enquêteur principal du secteur maritime, a animé une discussion en ligne sur les quatre enjeux de la Liste de surveillance de 2020 auxquels se heurte le secteur du transport maritime, et ce, dans le cadre de la conférence du Conseil consultatif maritime canadien tenu à l’automne.

En coulisses

Au printemps dernier, nous avons lancé une enquête sur une question de sécurité (SII) du transport ferroviaire (R20H0082) visant à comprendre pourquoi il y a une augmentation du taux d’accidents mettant en cause des véhicules motorisés aux passages à niveau en hiver au Canada. Les SII ont une grande portée et comprennent l’examen de plusieurs événements afin de cerner les problèmes de sécurité sous-jacents. Les résultats de recherche de la SII en question seront publiés dans un rapport d’enquête final du BST qui comprendra des faits établis et possiblement des recommandations visant l’amélioration de la sécurité aux passages à niveau, surtout en hiver.

En vue d’atteindre l’objectif stratégique du BST consistant à adopter le numérique par défaut, nous avons entamé la phase de mise en œuvre de notre nouvel outil de suivi des projets visant à soutenir le suivi, la surveillance, la recherche et la production de rapports pour les projets du BST. Ce nouvel outil fournira également un emplacement unique et centralisé pour l’enregistrement des renseignements sur les projets, en plus d’être un moyen de normaliser les renseignements sur les projets dans l’ensemble de l’organisme. Après avoir intégré notre Laboratoire d’ingénierie pour soutenir les projets d’ingénierie et de facteurs humains du BST en 2021-2022, au cours du présent exercice, notre Direction des communications commencera à utiliser l’outil pour gérer plus efficacement le flux de travail.

Avec l’assouplissement des restrictions relatives à la pandémie de la COVID-19 à l’échelle du pays, nous avons élaboré cette année un modèle de travail hybride et souple pour les employés du BST. Adopté par de nombreux autres ministères, ce modèle de travail signifie qu’à un jour donné, des employés travailleront sur place alors que d’autres travailleront hors site. Certains employés travailleront sur place à temps plein, d’autres travailleront hors site à temps partiel et d’autres encore travailleront hors site à temps plein.

Sécurité du transport aérien

Bilan de l’année

On a signalé 689 événements de transport aérien au BST en 2021 (190 accidents et 499 incidents), dont 32 pertes de vie.

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Le nombre total d’accidents signalés en 2021 (190) est supérieur de 12 % au total de 170 accidents de l’année précédente, mais inférieur de 21 % à la moyenne annuelle de 239 accidents signalés au cours des dix années précédentes, soit de 2011 à 2020. La plupart (183) des accidents survenus en 2021 ont eu lieu au Canada et ont mis en cause des aéronefs immatriculés au Canada. En général, le nombre d’accidents de transport aérien a diminué au cours de la dernière décennie.

Le BST a enregistré 22 accidents mortels de transport aérien, faisant 32 morts en 2021. Il s’agit d’une hausse considérable par rapport aux 12 accidents mortels ayant fait 16 morts en 2020, mais ce chiffre reste inférieur de 21 % à la moyenne de 28 accidents mortels ayant fait 47 morts au cours de la période de dix ans allant de 2011 à 2020. Huit des 32 accidents mortels du transport aérien survenus en 2021 concernent des opérations commerciales : l’un d’entre eux en vertu de la réglementation des taxis aériens (opérations assujetties à la sous-partie 703 du Règlement de l’aviation canadien [RAC]), et sept en vertu de la réglementation du travail aérien (opérations assujetties à la sous-partie 702 du RAC). Il n’y a eu aucun décès lié à l’exploitation d’un avion de ligne (exploitation assujettie à la sous-section 705 du RAC), à l’exploitation d’un service de navette (exploitation assujettie à la sous-section 704 du RAC) ou à l’exploitation d’un service de formation au pilotage (exploitation assujettie à la sous-section 406 du RAC) en 2021. Les 24 autres accidents mortels (sur 32) survenus en 2021 étaient liés à des aéronefs sous immatriculation privée et mettaient en cause des exploitants à des fins récréatives. Huit accidents survenus en 2021 concernent le rejet de marchandises dangereuses. Ce chiffre est supérieur à la moyenne annuelle de 4,6 enregistrée au cours des dix années précédentes.

En outre, 499 incidents de transport aérien ont été signalés en vertu du Règlement sur le Bureau de la sécurité des transports. Ce nombre représente une augmentation de 19 % par rapport aux 421 incidents signalés en 2020, ainsi que 34 % de moins que la moyenne annuelle de 751 enregistrée entre 2011 et 2020. La majorité des incidents en 2021 (401 ou 80 %) sont survenus au Canada et ont mis en cause des aéronefs immatriculés au Canada.

Taux d’accidents : mesure de la sécurité du transport aérien

Le taux global d’accidents dans le transport aérien de 4,8 accidents par 100 000 heures de vol en 2021 est basé sur 164 accidents au Canada et à l’étranger mettant en cause des avions et des hélicoptères immatriculés au Canada (les aéronefs ultralégers, les autogires, les planeurs et les systèmes d’aéronef télépilotés sont exclus) et sur les approximativement 3422 millions d’heures de vol effectués par les aéronefs immatriculés au Canada. Ce taux est égal au taux de 2020, et légèrement (4 %) supérieur au taux moyen de 4,6 enregistré au cours des dix années précédentes. Alors que le nombre d’heures de vol en 2021 a augmenté de 10 % par rapport à 2020, le nombre d’accidents signalés a augmenté d’un montant similaire : environ 10 %. Dans l’ensemble, cela signifie que les statistiques sur les taux d’accidents sont restées stables.

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Enquêtes

Le personnel du BST a été envoyé sur les lieux de 27 événements de transport aérien en 2021-2022 (une augmentation par rapport à 15 événements en 2020-2021), a entrepris 37 enquêtes et en a terminé 21.

* Il s’agissait d’une étude exhaustive de cinq ans portant sur les questions de sécurité liées aux pistes en travaux au Québec et au Nunavut.
** L’une des enquêtes de catégorie 2 achevées en 2021-2022 portait sur l’accident d’avion mortel survenu à Fond-du-Lac, en Saskatchewan, le 13 décembre 2017.

Lacunes dans la surveillance réglementaire liée à la sécurité des opérations aériennes pendant la construction d’un aéroport

Cette enquête sur une question de sécurité menée par le BST a examiné une série de 18 événements survenus de 2013 à 2018 à certains aéroports en travaux au Québec et au Nunavut (A18Q0140). Une revue sommaire de ces événements a permis de constater une particularité dans la méthode utilisée pour les travaux, soit la réduction de la largeur de la piste plutôt que de la longueur. Dans tous les cas sauf deux, les aéronefs avaient manœuvré sur la partie inutilisable de la piste lors du décollage ou de l’atterrissage.

L’enquête a établi que l’information relative aux travaux aux aéroports, qui est de nature temporaire et possiblement complexe, peut néanmoins être difficile à communiquer clairement et efficacement dans un avis aux aviateurs (NOTAM). À la suite de cette enquête sur une question de sécurité, le Bureau a recommandé que NAV CANADA rende disponibles, en temps opportun, des représentations graphiques illustrant les fermetures et autres importantes modifications relatives à l’exploitation des aérodromes ou des pistes pour accompagner les NOTAM connexes, afin que l’information communiquée sur ces dangers soit plus facile à comprendre (A21-01).

De plus, bien que les événements étudiés soient survenus principalement au Québec et au Nunavut, il est ressorti, néanmoins, que ces lacunes découlaient toutes de causes et de facteurs contributifs sous-jacents de nature systémique qu’un programme de sécurité national aurait dû déceler. Inévitablement, la question se pose de savoir si la situation est la même dans les autres régions. Devant cette situation, le Bureau craint que si l’Aviation civile de Transports Canada n’effectue pas une surveillance adéquate des aéroports au Canada, les risques d’accident liés aux opérations aériennes aux aéroports augmentent, en particulier lorsque ces aéroports font l’objet de travaux.

Les résultats de cette enquête témoignent des préoccupations continues du BST quant à la gestion de la sécurité et la surveillance réglementaire, deux enjeux qui figurent sur la Liste de surveillance de 2020 du BST.

Il faut améliorer l’équipement et les pratiques de dégivrage dans les aéroports éloignés et nordiques

Dans son rapport d’enquête, le BST a déterminé que l’absence d’équipement de dégivrage adéquat et la pratique de décoller sans dégivrage avaient mené à l’accident mortel de décembre 2017 mettant en cause un aéronef ATR-42 de West Wind Aviation^{Note de bas de page 1} sur le territoire de la Première Nation Denesųłiné de Fond-du-Lac, en Saskatchewan (A17C0146).

Peu après le décollage, l’aéronef est entré en collision avec le relief. L’aéronef a été détruit et les 22 passagers et trois membres d’équipage ont subi des blessures, dont dix ont été grièvement blessés. Un passager est mort 12 jours après l’accident.

Au début de l’enquête, il a été déterminé que l’aéronef avait décollé de l’aéroport de Fond-du-Lac malgré des surfaces critiques contaminées. En 2018, le Bureau a formulé deux recommandations. La première visait à assurer la disponibilité de l’équipement de dégivrage et d’antigivrage adéquat pour les exploitants qui en ont besoin (A18-02). La deuxième pressait TC de prendre des mesures pour améliorer la conformité à la réglementation afin de réduire la probabilité que les équipages décollent avec des surfaces contaminées par la neige ou la glace (A18-03).

Cette enquête très complexe et longue a également révélé un certain nombre de cas où les politiques et procédures de surveillance de TC n’étaient pas appliquées de façon cohérente dans la surveillance de l’exploitant, et ce, malgré plusieurs préoccupations relevées entre 2010 et 2013 concernant son système de gestion de la sécurité.

Les résultats de cette enquête témoignent des préoccupations continues du BST quant à la gestion de la sécurité et la surveillance réglementaire, deux enjeux qui figurent sur la Liste de surveillance de 2020 du BST.

À la suite de l’événement, TC a communiqué avec les intervenants et leur a fourni des documents d’information et de sensibilisation sur les dangers associés aux aéronefs qui décollent malgré des surfaces critiques contaminées. Entre autres, l’exploitant a mis en œuvre de nouvelles exigences en matière d’évaluation des risques, a équipé ses destinations de service régulier et d’affrètement régulier d’équipement capable d’inspecter et de dégivrer tous ses types d’aéronefs, ainsi qu’a modifié ses programmes de formation.

La gestion de la fatigue est l’un des facteurs ayant mené à deux sorties en bout de piste à Halifax

Au cours de son enquête sur la sortie en bout de piste d’un Boeing 747-412F exploité par Sky Lease Cargo à l’aéroport international Stanfield d’Halifax, en Nouvelle-Écosse, le BST a relevé de nombreux facteurs contributifs qui ont mené à l’événement (A18A0085). Au cours de cet événement, les trois membres de l’équipage ont subi des blessures légères et le passager n’a pas été blessé.

Au moment de la sortie en bout de piste, l’aéronef a traversé une dénivellation importante de 2,8 m située à près de 166 m de l’extrémité de la piste, subissant des dommages irréparables. Même si ce relief inégal dépassait l’aire de sécurité d’extrémité de piste proposée par TC, qui est de 150 m (492 pieds), il se trouvait dans l’aire de sécurité d’extrémité de piste recommandée par l’Organisation de l’aviation civile internationale (OACI), qui est de 300 m (984 pieds). Le Bureau a déjà recommandé d’augmenter les aires de sécurité d’extrémité de piste de code 4 pour répondre à la recommandation de l’OACI (recommandation A07-06).

De plus, l’enquête a permis de déterminer la présence de deux facteurs de risque associés à la fatigue qui auraient nui au rendement de l’équipage pendant l’approche et l’atterrissage : le moment du vol et le manque de sommeil réparateur pendant la période de 24 heures qui a précédé l’événement.

Cette année, le BST a publié un autre rapport d’enquête sur une sortie en bout de piste à l’aéroport international Stanfield d’Halifax (A20A0001). Lors de cet événement, un Boeing 737-8CT de WestJet Airlines s’est posé sur une piste mouillée recouverte de neige avec une composante de vent arrière. Après le toucher des roues, l’aéronef n’a pas pu s’arrêter et il a dépassé l’extrémité de la piste 14. L’aéronef s’est immobilisé dans la neige, à environ 300 pieds (91 m) au-delà de l’extrémité de la piste. Personne n’a été blessé et l’aéronef n’a subi aucun dommage.

Les résultats de ces enquêtes témoignent des préoccupations constantes du BST concernant les sorties en bout de piste et la gestion de la fatigue, deux enjeux qui figurent sur la Liste de surveillance de 2020 du BST.

La réglementation n’exige toujours pas les systèmes d’avertissement de proximité du sol améliorés pour les hélicoptères

Dans son rapport d’enquête, le BST a constaté qu’alors qu’il effectuait une approche visuelle d’une héliplateforme en mer dans des conditions météorologiques de vol aux instruments près de l’île de Sable, en Nouvelle-Écosse, un hélicoptère Sikorsky S-92A a amorcé par inadvertance une descente avant que les pilotes ne reprennent la maîtrise de l’aéronef à environ 13 pieds au-dessus de la surface de l’eau (A19A0055). Lors de cet événement, il n’y a pas eu de blessés parmi les deux membres d’équipage ou les 11 passagers.

L’enquête a permis de déterminer que l’hélicoptère est entré dans un état de faible énergie : il volait à faible vitesse anémométrique, avec un taux de descente élevé, une assiette en cabré et un réglage de faible puissance. L’état de faible énergie de l’hélicoptère n’a pas été détecté par l’équipage de conduite, dont l’attention était portée vers l’héliplateforme, qui surplombait le brouillard dans une zone sans horizon perceptible. L’environnement visuel dégradé a fait en sorte qu’il était difficile pour les pilotes de déceler l’état d’approche instable de l’aéronef.

Malgré le fait que l’hélicoptère est entré en descente inopinée à taux très élevé et à basse vitesse anémométrique dans le banc de brouillard, avec le train d’atterrissage sorti, son système d’avertissement de proximité du sol amélioré (EGPWS) n’a pas alerté l’équipage à propos de la situation. Cela découle d’une lacune, déjà cernée par le BST (enquête A13H0001), dans la couverture assurée par l’EGPWS du S-92. Si une descente inopinée se produit avec le train d’atterrissage sorti et une vitesse anémométrique inférieure à 50 nœuds, l’EGPWS n’émet aucun avertissement de risque d’impact sans perte de contrôle.

En 2016, le Bureau a émis la recommandation A16-10 prônant l’installation de systèmes d’avertissement et d’alarme d’impact à bord d’hélicoptères commerciaux qui effectuent des vols la nuit ou dans des conditions météorologiques de vol aux instruments. À l’heure actuelle, la réglementation n’exige toujours pas ces systèmes. Par conséquent, les fabricants et les exploitants d’hélicoptères sont libres de désactiver les modes d’EGPWS. Tant que les EGPWS ou les systèmes d’avertissement et d’alarme d’impact pour hélicoptères ne sont pas obligatoires à bord des hélicoptères commerciaux canadiens qui volent de nuit ou dans des conditions météorologiques de vol aux instruments, l’équipage de conduite et les passagers à bord de ces vols courent un risque accru d’impact sans perte de contrôle.

Un mauvais fonctionnement des volets et la gestion de la procédure ont mené à un accident à l’atterrissage

Dans son rapport d’enquête, le BST a déterminé qu’un mauvais fonctionnement des volets d’un Bombardier Challenger 605, combiné à l’interprétation par l’équipage de conduite de la procédure d’atterrissage avec défaillance des volets a entraîné une perte de maîtrise en tangage et le contact subséquent de la partie arrière du fuselage avec la piste lors de l’atterrissage à Calgary, en Alberta (A20W0016).

Un Bombardier Challenger 605 exploité par le Chemin de fer Canadien Pacifique (CP) a quitté l’aéroport international de Palm Beach, en Floride, aux États-Unis, en direction de l’aéroport international de Calgary, en Alberta. Se trouvaient à son bord trois membres d’équipage et dix passagers. Pendant la descente, l’équipage de conduite a tenté de déployer les volets et a immédiatement reçu le message d’avertissement « FLAPS FAIL ». L’équipage de conduite a entrepris la procédure en cas de défaillance des volets prévue dans le manuel de référence rapide (QRH).

L’enquête a révélé que la défaillance des volets s’était produite lorsqu’un des arbres d’entraînement flexibles de volet s’est rompu. L’humidité s’est infiltrée dans la gaine de l’arbre d’entraînement flexible de volet, probablement à travers des trous de perforation non détectés et par l’interface entre la gaine de l’arbre d’entraînement et le vérin de volet, ce qui a entraîné la corrosion et la défaillance subséquente de l’arbre d’entraînement intérieur. Comme l’utilisation annuelle réelle de l’aéronef était environ la moitié de celle prévue par le fabricant, l’intervalle de temps entre les inspections de maintenance a augmenté. Par conséquent, la corrosion qui s’est formée n’a pas été détectée parce que l’arbre n’avait pas encore atteint l’intervalle de maintenance d’heures de vol auquel il aurait fait l’objet d’une prochaine inspection.

De plus, l’enquête a révélé que le pilote surveillant n’avait pas lu de vive voix les mises en garde incluses dans la liste de vérification en cas de défaillance des volets au pilote aux commandes pendant l’exécution de la procédure du QRH. Par conséquent, des renseignements essentiels à l’exploitation sécuritaire de l’aéronef n’ont pas été portés à l’attention du pilote aux commandes.

Au cours de son enquête, le BST a envoyé la lettre d’information sur la sécurité aérienne A20W0016-D1-L1 à Bombardier au sujet de l’intervalle d’inspection du circuit des volets de la série Challenger 605 et des améliorations des produits à l’ensemble de la flotte de la série Challenger CL60, demandant des mesures de suivi.

À la suite de l’événement, le CP a modifié ses procédures à la lumière des différences constatées entre les mises en garde et les avertissements publiés dans le manuel de vol et le QRH. Bombardier a publié une révision provisoire de la procédure en cas de défaillance des volets prévue dans son manuel de référence rapide.

Avis de sécurité et lettres d’information sur la sécurité

Le BST a publié des avis de sécurité et des lettres d’information sur la sécurité du transport aérien dans le cadre de ses enquêtes en 2021-2022.

Absence de normes, de pratiques recommandées et de lignes directrices encadrant la sécurité des opérations aux aéroports en travaux

Dans le cadre de l’enquête sur une question de sécurité A18Q0140, le BST a publié l’Avis de sécurité aérienne A18Q0140-D1-A1 à l’intention de TC en août 2021. Cet avis concernait l’absence de normes, de pratiques recommandées et de lignes directrices encadrant la sécurité des opérations aux aéroports en travaux; il demandait la mise en œuvre de mesures correctives dans les plus brefs délais.

Défaillance d’une tige de commande d’une pale d’hélice

Dans le cadre de l’enquête sur la sécurité du transport aérien A20C0103 sur un décollage interrompu, le BST a publié la lettre d’information sur la sécurité aérienne A20C0103-D1-L1 à l’intention de TC en avril 2021. Cette lettre portait sur une tige de commande d’une pale d’hélice de McCauley Propeller Systems qui a fait défaut en raison d’une rupture de fatigue et réclamait des mesures de suivi.

Angle des indicateurs visuels de pente d’approche non harmonisé avec l’angle de trajectoire de descente dans les procédures d’approche par guidage vertical

Dans le cadre de l’enquête sur la sécurité sur du transport aérien A21O0066 sur une sortie en bout de piste, enquête de catégorie 5^{Note de bas de page 2}, le BST a envoyé la lettre d’information sur la sécurité aérienne A21O0066-D1-L1 à l’intention de TC en mars 2022. Cette lettre portait sur les procédures d’approche par guidage vertical vers des aérodromes avec des pistes plus courtes qui ne sont pas toujours harmonisées avec les indicateurs visuels de pente d’approche et réclamait des mesures de suivi.

Progrès à l’égard des recommandations actives

Des 26 réponses aux recommandations relatives à la sécurité du transport aérien que le Bureau a évaluées ou réévaluées en 2021–2022, deux ont un statut fermé, dont une après avoir reçu la cote dénotant une attention entièrement satisfaisante, et l’autre après avoir reçu une cote dénotant une attention non satisfaisante, sans aucune autre mesure de la part de la Federal Aviation Administration des États-Unis prévue. Les 24 autres recommandations que le Bureau a évaluées et réévaluées en 2021-2022 ont reçu les cotes suivantes : dix ont dénoté une intention satisfaisante, dix ont dénoté une attention en partie satisfaisante, une a été impossible à évaluer et trois ont dénoté une attention non satisfaisante.

Les modifications apportées par TC au Règlement de l’aviation canadien (RAC), publiées cette année dans la Partie II de la Gazette du Canada, viendront éliminer l’ambiguïté associée à l’utilisation des ceintures de sécurité à bord des aéronefs. Par conséquent, après une réévaluation, le Bureau a déterminé que la réponse à la recommandation A19-01 dénotait une attention entièrement satisfaisante. Cette année, le Bureau a évalué les mesures prises à la suite de deux recommandations formulées à TC en 2018 dans le cadre d’une enquête sur une perte de maîtrise et une collision avec le relief (A17C0146). Il a estimé que les mesures dénotaient une intention satisfaisante (A18-02 et A18-03); ainsi, des progrès sont réalisés pour s’assurer que l’équipement de dégivrage et d’antigivrage adéquat est disponible dans les aéroports du Canada et que la probabilité que des aéronefs décollent malgré des surfaces critiques contaminées est réduite.

Les réponses à deux recommandations récentes émises à la suite d’une enquête sur une sortie en bout de piste à l’atterrissage (A18Q0030) montrent que des progrès sont réalisés en vue de simplifier les minimums opérationnels pour les approches et les atterrissages aux aérodromes canadiens et d’instaurer un mécanisme pour stopper les approches et les atterrissages qui sont en réalité interdits (A20-01 et A20-02). Les réponses ont été réévaluées par le Bureau, qui a estimé qu’elles dénotaient une intention satisfaisante.

Bien que les modifications au RAC publiées cette année dans la Partie II de la Gazette du Canada permettront de réduire les risques associés aux sorties en bout de piste, il existe toutefois un risque résiduel qui s’explique par l’écart entre la réglementation de TC et une norme de l’OACI. Par conséquent, la réponse de TC à la recommandation A07-06, qui a été émise à la suite d’une enquête sur une sortie en bout de piste (A05H0002), a été réévaluée par le Bureau, qui a estimé qu’elle dénotait une attention en partie satisfaisante.

La réponse à une recommandation sur les incursions sur piste (A18-05) a également été réévaluée par le Bureau, qui a estimé qu’elle dénotait une attention en partie satisfaisante; ainsi, bien qu’il reste du travail à faire dans ce dossier, le Bureau reconnaît les mesures qui ont été prises pour aborder le risque d’incursions sur piste à l’aéroport international Lester-B.-Pearson de Toronto, en Ontario.

Le Bureau a estimé que les réponses à deux recommandations portant sur des enjeux figurant sur la Liste de surveillance 2020, la gestion de la sécurité et la surveillance réglementaire, dénotaient une attention en partie satisfaisante (A16-13 et A16-04). TC a réalisé de bons progrès en vue d’améliorer sa méthode de surveillance ainsi que de renforcer ses politiques et sa formation en matière de surveillance.

Malheureusement, d’autres réponses montrent que des mesures insuffisantes ont été prévues ou prises. Les mesures prises en réponse à la recommandation A16-10, dans laquelle le Bureau recommandait à TC d’exiger l’utilisation de systèmes d’avertissement et d’alarme d’impact à bord d’hélicoptères commerciaux qui effectuent des vols la nuit ou dans des conditions météorologiques de vol aux instruments — ce qui s’applique aussi à une enquête plus récente du BST sur la descente inopinée d’un hélicoptère pendant l’approche (A19A0055) — ont été jugées insuffisantes. De plus, comme les risques associés à la séquence des procédures après atterrissage, soulevés dans la recommandation A18-06, n’ont pas été abordés, le Bureau a estimé que la réponse de la Federal Aviation Administration des États-Unis dénotait une attention non satisfaisante.

Par ailleurs, la réponse à la recommandation A16-12, dans laquelle le Bureau recommandait à TC d’exiger que tous les exploitants d’aviation commerciale au Canada mettent en œuvre un système de gestion de la sécurité en bonne et due forme, n’a pas pu être évaluée par le Bureau. En effet, il n’y a aucune indication claire quant à savoir si TC entreprendra des modifications réglementaires pour combler cette lacune.

Pour toutes les recommandations actives, le BST continuera de surveiller l’évolution des mesures prévues et de demander que des mesures soient prises pour réduire ou éliminer ces lacunes.

Sécurité du transport maritime

Bilan de l’année

On a signalé 1075 événements de transport maritime au BST en 2021 (220 accidents et 855 incidents), dont 11 pertes de vie.

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Le nombre total d’accidents de transport maritime (220) représente une baisse par rapport aux 264 accidents survenus en 2020 et est inférieur à la moyenne décennale de 284. En 2021, 80 % des accidents étaient des accidents de navigation (lorsqu’un navire, par exemple, coule, sombre ou chavire), comparativement à la moyenne de 82 % des dix dernières années. Les 20 % restants des accidents de 2021 étaient des accidents survenus à bord d’un navire (lorsqu’une personne subit une blessure grave ou mortelle du fait, par exemple, de monter à bord d’un navire ou de passer par-dessus bord), comparativement à la moyenne décennale de 18 %.

Les 11 pertes de vie dans le transport maritime sont inférieures au nombre total de 18 en 2020 et la moyenne décennale de 15,6. Des 11 pertes de vie, neuf concernaient des accidents de navigation. Au cours des 10 dernières années, les pertes de vie ont été assez équitablement réparties entre les accidents de navigation et les accidents survenus à bord d’un navire.

Comme par les années passées, la majorité des pertes de vie (8 sur 11) étaient liés à la pêche commerciale (navires battant pavillon canadien dans les eaux canadiennes). En raison de cette tendance persistante, la sécurité de la pêche commerciale demeure un enjeu de sécurité clé figurant sur la Liste de surveillance du BST.

Il y a 200 navires qui étaient mis en cause dans les 177 accidents de navigation survenus en 2021. En 2020, 257 navires étaient mis en cause dans 221 accidents de navigation. La diminution a été observée dans toutes les régions.

Le nombre d’incidents de transport maritime signalés au BST en 2021 (855) représente une baisse de 8 % par rapport à 2020, mais une augmentation de 20 % par rapport à la moyenne décennale de 712. Comme par les années passées, la plupart des incidents signalés (85 %) étaient liés à la défaillance complète de machines ou de systèmes techniques. L’augmentation du nombre d’incidents de ce type est en grande partie attribuable aux changements qui ont été apportés aux exigences de déclaration du BST en 2014.

Taux d’accidents : mesure de la sécurité du transport maritime

D’après Transports Canada (TC), en 2021, l’activité maritime (navires-kilomètres commerciaux) des navires de commerce canadiens autres que les navires de pêche d’une jauge brute de plus de 15 tonneaux (à l’exclusion des navires à passagers et des navires de croisière) a été de 7 % au-dessus de la moyenne de 2015 à 2020. Le taux d’accidents en 2021 était de 3,0 accidents par million de navires-kilomètres commerciaux, ce qui est largement sous la moyenne de 2015 à 2020 de 4,8. (TC fournit maintenant une mesure complète basée sur la distance de l’activité maritime commerciale dans les eaux canadiennes depuis 2015. Toutefois, une série de sept ans est trop courte pour déterminer les tendances significatives, et les mouvements de navires ne sont plus captés.)

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Enquêtes

Le personnel du BST a été envoyé sur les lieux de sept événements de transport maritime en 2021-2022 (une légère baisse par rapport à 2020-2021), a entrepris huit enquêtes et en a aussi terminé huit.

Des mesures d’atténuation des risques sont nécessaires pour les navires exploités dans les eaux de l’Arctique canadien

Dans son rapport d’enquête sur l’échouement en 2018 du navire à passagers Akademik Ioffe (M18C0225), le BST a déterminé que l’exploitation dans l’Arctique canadien comporte des risques uniques qui nécessitent la mise en œuvre de mesures d’atténuation additionnelles afin d’assurer la sécurité des navires à passagers et de protéger le fragile environnement arctique.

L’enquête a révélé que l’Akademik Ioffe s’est échoué dans une région éloignée de l’Arctique canadien qui n’avait pas été sondée en employant des normes hydrographiques modernes ou adéquates. De plus, aucun des membres de l’équipage ne s’était rendu dans cette région auparavant. Tant que les eaux côtières entourant l’archipel Arctique canadien ne sont pas correctement cartographiées, et si d’autres mesures d’atténuation ne sont pas mises en place, le risque que les navires talonnent le fond de façon imprévue persiste. C’est pourquoi le Bureau a recommandé que TC, en collaboration avec le ministère des Pêches et des Océans, élabore et mette en œuvre des mesures obligatoires d’atténuation des risques pour tous les navires à passagers exploités dans les eaux côtières de l’Arctique canadien (M21-01).

Après l’événement, le Service hydrographique du Canada a modifié sa carte de navigation pour la zone de l’événement pour indiquer le haut-fond rocheux sur lequel l’Akademik Ioffe s’est échoué. De plus, le représentant autorisé de l’Akademik Ioffe a indiqué que toutes les lacunes avaient été corrigées, à la suite à l’émission d’une lettre d’avertissement de TC. L’autorité fédérale russe de surveillance des transports (Rostransnadzor) a mené une enquête de sécurité et a produit un rapport d’enquête sur un accident maritime. En outre, le P.P. Shirshov Institute of Oceanology of Russian Academy of Science a corrigé la liste de contrôle de familiarisation avec l’équipement de pont de l’équipage de quart à la passerelle de l’Akademik Ioffe.

Des ruptures de la conscience situationnelle et de communications ont mené à un heurt

Dans son rapport d’enquête de 2019 sur le heurt du vraquier ancré Pan Acacia par le vraquier Caravos Harmony dans le port de Vancouver, en Colombie-Britannique, le BST a déterminé que des ruptures de communication ont eu une incidence sur la conscience situationnelle en équipe et ont abouti à des compréhensions différentes de la situation émergente (M19P0057).

Le Caravos Harmony, sous la conduite d’un pilote et avec 22 personnes à bord, a heurté le Pan Acacia pendant qu’il se dirigeait vers la zone de mouillage D dans le port de Vancouver. Les deux navires ont subi des dommages. Aucune pollution ou blessure n’a été signalée.

Pendant l’événement, le pilote et l’équipe à la passerelle n’ont pas échangé de renseignements essentiels pour établir une conscience situationnelle commune et exacte, ce qui a empêché une coordination rapide et efficace des actions visant à manœuvrer le navire en toute sécurité et à éviter le heurt.

À la suite de l’événement, toutes les parties concernées ont pris des mesures de sécurité pour réduire la probabilité qu’un tel événement se reproduise. TC a effectué une inspection de contrôle par l’État du port du Pan Acacia et du Caravos Harmony; l’Administration portuaire de Vancouver Fraser a modifié ses règles relatives au ravitaillement en carburant des navires à la baie English; et l’Administration de pilotage du Pacifique et la British Columbia Coast Pilots Ltd. ont formulé des recommandations à la suite de leur évaluation des risques pour les vraquiers chargés entrant dans le port de Vancouver par une marée montante forte.

Chute par-dessus bord survenue en raison de dangers non minimisés liés aux amarres

Le BST a constaté des lacunes de sécurité associées à l’utilisation de bateaux de travail, y compris les dangers non minimisés liés au mouvement incontrôlé des amarres, à la suite de son enquête sur un vraquier autodéchargeur des Grands Lacs, le Manitoulin (M20C0101).

Le jour de l’événement, trois membres d’équipage du Manitoulin sont passés au-dessus d’une amarre immergée alors qu’ils étaient à bord du bateau de travail du navire en direction de la rive près de Sombra, en Ontario, lorsque l’amarre s’est tendue et a happé le bateau de travail. L’impact a fait tomber tous les membres d’équipage à l’eau. L’un des membres de l’équipage a nagé jusqu’à la rive alors que les deux autres sont remontés dans le bateau de travail. Aucune blessure n’a été signalée.

L’enquête a révélé que si les dangers liés à l’exploitation des bateaux de travail ne sont pas adéquatement gérés au moyen de mesures d’atténuation des risques et si la conformité à ces mesures n’est pas surveillée, les événements mettant en cause des bateaux de travail continueront de survenir.

Les résultats de ces enquêtes témoignent des préoccupations continues du BST concernant la gestion de la sécurité, un enjeu figurant sur la Liste de surveillance 2020 du BST.

Après l’événement, l’exploitant a émis une politique sur la prévention des chutes par-dessus bord et l’a communiquée à tous les capitaines et les officiers mécaniciens et de pont au moyen d’une note de service. À la suite d’un essai de flottaison, le fabricant du bateau de travail a modifié les limites de sécurité recommandées pour la puissance et le poids des moteurs utilisés avec ce modèle de bateau de travail.

Avis de sécurité et lettres d’information sur la sécurité

Le BST a publié des avis de sécurité et des lettres d’information sur la sécurité du transport maritime dans le cadre de ses enquêtes menées en 2021-2022.

Nécessité d’immatriculer les bateaux de pêche commerciale

Dans le cadre de l’enquête sur la sécurité du transport maritime M20A0160 sur le naufrage du bateau de pêche Sarah Anne, le BST a envoyé l’Avis de sécurité maritime n^o 02/21 au Conseil canadien des pêcheurs professionnels en août 2021. L’avis demandait la correction d’une erreur dans un rapport, qui laissait entendre que les bateaux de pêche d’une jauge brute de moins de 15 tonneaux n’ont pas besoin d’être immatriculés.

Vitesse sécuritaire des navires dans le port de Tofino

En février 2022, le BST a envoyé la Lettre d’information sur la sécurité du transport maritime n^o 01/22 à TC pour attirer l’attention sur le fait que les autorités locales ne sont pas toutes conscientes du rôle qu’elles jouent dans le processus de création des limitations de vitesse des navires. Cette lettre d’information a été envoyée dans le cadre de l’enquête du BST, dirigée par les directions générales des enquêtes aéronautiques et maritimes, quant à la collision entre le bateau-taxi Rocky Pass et l’aéronef de Havilland DHC-2 (Beaver) muni de flotteurs (A21P0111).

Progrès à l’égard des recommandations actives

Sur les 18 réponses aux recommandations en matière de sécurité du transport maritime que le Bureau a évaluées ou réévaluées en 2021-2022, une (1) a été fermée après que le Bureau a estimé qu’elle dénotait une attention entièrement satisfaisante.

Cette année, le Règlement sur l’inspection des grands bateaux de pêche a été modifié de manière à exiger l’installation de détecteurs de niveau d’eau dans tous les compartiments étanches qui ne sont pas destinés au transport de liquides et qui sont situés sous la ligne de flottaison des grands bateaux de pêche. Étant donné que les modifications contenues dans ce nouveau règlement devraient atténuer le risque associé à la lacune de sécurité relevée lors de l’enquête maritime M90L3034, le Bureau a estimé que la réponse de TC à la recommandation M94-06 dénote une attention entièrement satisfaisante.

Des progrès significatifs ont été réalisés cette année par TC pour remédier à la lacune de sécurité relevée dans la recommandation M11-01. Avec un projet de règlement qui sera prépublié dans la Partie I de la Gazette du Canada à la fin de 2022 et qui éliminera les visas de navire à voile dans le Règlement sur le personnel maritime, le Bureau a réévalué la réponse à la recommandation, estimant qu’elle dénote une intention satisfaisante.

Cette année, le Bureau a également réévalué la réponse de la Province de l’Ontario à la recommandation M99-02, dans laquelle le Bureau recommandait que les provinces révisent leur réglementation sur la sécurité au travail pour que les personnes concernées aient plus de facilité à la comprendre, dans l’espoir de s’assurer que les mécanismes de mise en application ainsi que les règlements soient complémentaires. Les nouvelles initiatives de sécurité lancées par la Province ont incité le Bureau à réévaluer sa réponse, jugeant que cette dernière dénotait une intention satisfaisante.

Malheureusement, d’autres réponses montrent que des mesures insuffisantes ont été prévues ou prises à l’égard des lacunes de sécurité cernées. Les mesures prises en réponse à la recommandation M16-03 réclamant des évaluations de la stabilité des petits bateaux de pêche et des renseignements pertinents sur leur stabilité ont été jugées insuffisantes par le Bureau. Par conséquent, le Bureau a estimé que la réponse globale à la recommandation dénotait une attention non satisfaisante.

Pour toutes les recommandations actives, le BST continuera de surveiller l’évolution des mesures prévues et de demander que des mesures soient prises pour réduire ou éliminer ces lacunes.

Sécurité du transport pipelinier

Bilan de l’année

On a signalé 115 événements de transport pipelinier au BST en 2021, parmi lesquels 113 étaient des incidents et 2, des accidents. Il n’y a eu aucune perte de vie découlant directement de l’exploitation d’un pipeline de compétence fédérale, comme c’est le cas depuis l’établissement du BST en 1990.

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Ce nombre d’événements est supérieur de 39 % plus à celui de 2020 et se rapproche de la moyenne décennale de 117. Les deux accidents survenus en 2021 sont plus élevés qu’en 2020 (0), mais inférieurs à la moyenne annuelle de trois accidents enregistrée au cours des dix années précédentes. Les changements qui ont été introduits en 2014 dans les critères de déclaration des événements continuent de distinguer les années plus récentes des années antérieures à 2014.

Des 115 événements survenus en 2021, 23 ont occasionné une fuite de produit :

• Ce type d’événement représente 20 % des événements survenus en 2021, ce qui est bien inférieur à la moyenne décennale (65 %).
• La plupart des événements ont occasionné une fuite de gaz d’hydrocarbures (57 %), comme c’est le cas chaque année depuis 2015.
• Sept autres événements ont occasionné le déversement d’un produit autre que des hydrocarbures, à savoir des eaux découlant du procédé de fabrication du papier.

Pour obtenir plus de renseignements sur les fuites de produit au cours de l’année, consultez le Sommaire statistique des événements de transport pipelinier en 2021 du BST.

En 2021, 55 événements ont mis en cause des activités géotechniques, hydrotechniques ou environnementales — des mouvements de pente ou l’érosion fluviale, par exemple — soit deux fois plus que le nombre signalé en 2020, et bien au-dessus de la moyenne de 11 événements de ce type par année au cours des 10 dernières années. Cette augmentation du nombre d’événements signalés depuis 2017 pourrait s’expliquer par la variation des conditions météorologiques et des activités hydrotechniques au cours des cinq dernières années, ainsi que par une surveillance réglementaire accrue et des inspections et des signalements plus nombreux de la part des entreprises.

En 2021, la plupart des événements sont survenus en Colombie-Britannique (46 sur 115), suivi de l’Alberta (28), de l’Ontario (16) et du Québec (10). Des autres événements, huit sont survenus au Nouveau-Brunswick, quatre en Saskatchewan, deux au Manitoba et un dans les Territoires du Nord-Ouest.

Taux d’événements : mesure de la sécurité du transport pipelinier

Il y avait 69 400 km de pipeline de compétence fédérale en service au Canada en 2021, d’après la Régie de l’énergie du Canada. Les 115 événements de transport pipelinier qui ont été signalés au BST pour l’année correspondent à un taux de 1,7 événement par 1000 km de pipeline en service. Il s’agit d’une hausse par rapport au taux révisé de 1,2 pour 2020, mais d’un retour à la moyenne de 1,7 événement par 1000 km observé entre 2011 et 2020.

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Enquêtes

En 2021-2022, le personnel du BST a été envoyé sur les lieux d’un événement de transport pipelinier (comme en 2020-2021), a entrepris une enquête et en a aussi terminé une.

L’installation inadéquate d’un réseau de tuyauterie a entraîné le déversement de pétrole brut

Dans son rapport d’enquête sur le déversement de pétrole brut en 2020 à la station de pompage de Sumas de Trans Mountain Pipeline ULC à Abbotsford, en Colombie-Britannique, le BST a déterminé que les réseaux de tuyauterie n’étaient pas bien installés (P20H0023).

La présente enquête souligne l’importance, pour les sociétés pipelinières, d’établir des normes et des procédures qui intègrent des inspections pour s’assurer que les réseaux de tuyauterie sont bien installés. Elle met également en lumière l’importance de disposer de systèmes d’arrêt d’urgence et d’isolement d’une station qui sont correctement configurés pour réduire au minimum la quantité de produit déversé, ainsi que de disposer d’une méthode d’isolement dans les dispositifs de confinement secondaires, comme le séparateur eau-pétrole, permettant d’empêcher toute migration hors site du produit déversé.

À la suite de l’événement, la Régie de l’énergie du Canada a effectué des inspections sur le terrain en matière de gestion des urgences et de protection de l’environnement, et elle a surveillé les progrès réalisés dans le cadre de l’assainissement des lieux. Trans Mountain Pipeline ULC a élaboré des procédures et une norme interne quant à ses réseaux de tuyauterie, en plus de moderniser la station de pompage de Sumas, entre autres.

Avis de sécurité et lettres d’information sur la sécurité

Le BST a émis un avis de sécurité du transport pipelinier dans le cadre d’une enquête en 2021-2022.

Risques externes pour les pipelines dans les zones agricoles

Dans le cadre de l’enquête sur la sécurité du transport pipelinier P21H0143 concernant des dommages causés par des tiers à un pipeline de gaz naturel, le BST a envoyé l’Avis sur la sécurité du transport pipelinier 01/22 à Manitoba Hydro en mars 2022 pour lui faire prendre conscience des risques externes pour les pipelines dans les zones agricoles.

Progrès à l’égard des recommandations actives

Le Bureau n’a émis aucune recommandation sur la sécurité du transport pipelinier en 2021-2022 et avait auparavant déterminé que toutes les réponses aux recommandations liées à la sécurité du transport pipelinier dénotaient une attention entièrement satisfaisante.

Sécurité du transport ferroviaire

Bilan de l’année

On a signalé 1232 événements de transport ferroviaire au BST en 2021 (1038 accidents et 194 incidents), dont 60 pertes de vie.

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Les 1038 accidents représentent une augmentation de 5 % par rapport à 2020, mais une diminution de 3 % par rapport à la moyenne décennale de 1071.

En 2021, on a signalé 60 pertes de vie dans le transport ferroviaire, soit le même nombre que l’année précédente, mais un nombre inférieur à la moyenne décennale de 71. Parmi les pertes de vie, 42 étaient liées à des intrusions, comparativement à 40 en 2020 et à la moyenne décennale de 40.

Le nombre de pertes de vie survenues à des passages à niveau a diminué en 2021 (16) comparativement à 2020 (18) et est inférieur à la moyenne décennale de 23. Le BST poursuit ses recherches pour mieux comprendre les causes d’accident aux passages à niveau en hiver dans le cadre d’une enquête sur une question de sécurité (R20H0082).

De tous les accidents de transport ferroviaire, 86 étaient associés à des marchandises dangereuses. Ce nombre est supérieur par rapport aux 82 en 2020, mais il est inférieur à la moyenne décennale de 125. Deux accidents en 2021 ont entraîné le rejet de marchandises dangereuses.

En 2021, 194 incidents de transport ferroviaire ont été signalés au BST, soit une baisse de 15 % par rapport à 2020 (229) et une baisse de 30 % par rapport à la moyenne décennale (277). Les incidents dus à des mouvements qui dépassant les limites d’autorisation correspondaient à 56 % (109) de tous les incidents de transport ferroviaire en 2021. Ce nombre a diminué de 40 comparativement à 2020 et est inférieur à la moyenne décennale de 129.

Taux d’accidents : mesure de la sécurité du transport ferroviaire

D’après les données de TC, les activités ferroviaires en voie principale (autre que dans les gares de triage) ont diminué de 1 % par rapport à 2020. Le taux d’accidents en voie principale en 2021 était de 4,8 accidents par million de trains-milles en voie principale, soit une augmentation par rapport au taux de 2,8 en 2020 et par rapport à la moyenne décennale de 2,5. Comme en 2019 et en 2020, une partie de ce nombre d’accidents en voie principale en 2021 est attribuable à un nombre inhabituellement élevé d’incendies dans l’emprise de la voie principale signalés au BST en 2021 (137), ce qui explique en grande partie l’augmentation du taux d’accidents en voie principale.

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Enquêtes

Le personnel du BST a été envoyé sur les lieux de 11 événements de transport ferroviaire en 2021-2022 (une augmentation par rapport à 2020-2021), a entrepris huit enquêtes et en a terminé neuf.

Renforcement de la sécurité de l’exploitation des trains en montagne par temps froid

À la suite de son rapport d’enquête sur le déraillement en 2019 de deux locomotives et de 99 wagons d’un train de 112 wagons-trémies chargés de céréales, au cours duquel les trois membres de l’équipe ont été mortellement blessés près de Field, en Colombie-Britannique (R19C0015), le Bureau a formulé trois recommandations visant à rendre plus sécuritaire l’exploitation des trains en montagne par temps froid.

Dans ses recommandations, le Bureau réclame des normes d’essai plus rigoureuses et des exigences de maintenance en fonction du temps pour les cylindres de frein des wagons de marchandises exploités sur des pentes descendantes abruptes par température ambiante froide (R22-01); la mise en œuvre d’un échéancier d’installation de freins d’immobilisation en stationnement sur les wagons de marchandises, en priorisant l’installation en rattrapage sur les wagons utilisés dans les trains-blocs de marchandises en vrac exploités en terrain montagneux (R22-02); et que la Compagnie de chemin de fer Canadien Pacifique démontre à TC que son système de gestion de la sécurité permet de cerner efficacement les dangers résultant des opérations, en utilisant toute l’information disponible, comme les signalements de dangers par les employés et les tendances des données; qu’il évalue les risques connexes; et qu’il mette en œuvre des mesures d’atténuation et en valide l’efficacité (R22-03).

Les faits établis de la présente enquête témoignent des préoccupations continues du BST en ce qui concerne les mouvements imprévus ou non contrôlés d’équipement ferroviaire ainsi que la gestion de la sécurité, deux enjeux qui figurent sur la Liste de surveillance de 2020 du BST.

Après l’événement, le BST a envoyé des avis de sécurité ferroviaire à TC sur la prévention des mouvements incontrôlés des trains immobilisés d’urgence sur des déclivités de moins de 1,8 %, l’inspection et la maintenance du circuit de freins à air sur les wagons-trémies céréaliers des trains-blocs du CP et l’efficacité des essais de frein n^o 1.

TC a entrepris plusieurs initiatives après l’événement, comme l’approbation de la nouvelle règle 66 du Règlement d’exploitation ferroviaire du Canada proposée par le secteur ferroviaire, ainsi que l’utilisation de la technologie d’essai automatisé de l’efficacité des freins afin de remplacer l’exigence d’un essai de frein n^o 1 pour les trains-blocs céréaliers du CP circulant entre certains endroits de l’Ouest canadien et le port de Vancouver.

À la suite de l’événement, le CP a notamment procédé à l’envoi en réparation de plus de 5000 wagons céréaliers.

Un attelage de wagon rompu à l’origine d’une collision dans une gare de triage

Dans son rapport d’enquête, le BST a constaté que la rupture de la mâchoire d’attelage de wagon avait entraîné un mouvement non contrôlé, suivi d’une collision et d’un déraillement à la gare de triage Alyth du CP à Calgary, en Alberta, en 2019 (R19C0002).

Une équipe déplaçait des wagons vers l’est dans la gare de triage Alyth, à Calgary, lorsque 56 wagons se sont séparés de la manœuvre de triage et ont roulé de manière non contrôlée sur la voie d’accès jusque sur la voie d’urgence désignée, puis sont entrés en contact avec une rame immobile de wagons-trémies chargés. La collision a entraîné le déraillement d’un total de 22 wagons. L’enquête a révélé que la collision et le déraillement ont eu lieu lorsqu’une mâchoire du wagon en cours d’aiguillage s’est rompue alors que la rame de 75 wagons était en mouvement.

Les faits établis de la présente enquête témoignent des préoccupations continues du BST en ce qui concerne les mouvements non planifiés ou non contrôlés d’équipement ferroviaire, un enjeu qui figure sur la Liste de surveillance 2020 du BST.

À la suite de l’événement, le BST a envoyé l’Avis de sécurité ferroviaire 01/20 à TC et à l’Association of American Railroads au sujet des défauts relevés dans la mâchoire d’attelage rompue. Le CP a apporté des changements à ses activités au triage Alyth, y compris une voie d’urgence désignée fixe pour toutes les manœuvres, augmentant le nombre de wagons munis de freins à air et limitant le tonnage pendant les manœuvres. Le CP a également ajouté des freins de voie dans le but d’empêcher les wagons de sortir des voies dans le triage Alyth et pour ralentir les wagons en cas d’urgence.

La fatigue des employés a contribué à la collision entre un train et un véhicule d’entretien

Le rapport d’enquête du BST sur la collision entre un train de voyageurs de VIA Rail et un véhicule rail-route inoccupé du CN à Les Cèdres, au Québec, souligne l’importance de mettre en œuvre des moyens de défense physiques afin d’éviter que la fatigue des employés ne contribue à des événements (R20D0088).

Le train de voyageurs circulait à la vitesse permise (95 mi/h) en direction est sur la voie principale nord de la subdivision de Kingston de la Compagnie des chemins de fer nationaux du Canada (CN), lorsque les deux mécaniciens à bord de la locomotive ont remarqué une lumière éblouissante au loin. Dès que l’un d’eux s’est rendu compte que cette lumière semblait provenir de matériel roulant se trouvant sur la même voie que le train, un serrage à fond des freins à air a été effectué, et le klaxon et la cloche de la locomotive ont été activés. Quelques secondes plus tard, alors qu’il se déplaçait encore à une vitesse de près de 83 mi/h, le train a heurté un véhicule d’entretien rail-route inoccupé de type camionnette au point milliaire 30,5, dans la municipalité de Les Cèdres. Cet incident n’a pas entraîné de déraillement, et il n’y a eu aucun blessé.

Une analyse a été complétée pour évaluer la fatigue du préposé lors de l’événement. Cette analyse a permis de déterminer que le préposé avait probablement accumulé une dette de sommeil, une condition qui contribue à la fatigue, compte tenu de ses nombreux quarts de travail consécutifs de nuit comptant de longues heures et du fait qu’il dormait le jour alors que la qualité de sommeil est réduite.

Comme le montre le présent événement, les horaires de travail qui augmentent le risque de fatigue chez des employés de chemins de fer peuvent engendrer des situations risquées aux conséquences potentiellement graves. La fatigue pose un risque pour la sécurité du transport vu l’incidence défavorable qu’elle peut avoir sur plusieurs aspects de la performance humaine. Voilà pourquoi la gestion de la fatigue figure sur la Liste de surveillance de 2020 du BST.

À la suite de l’événement, TC a envoyé un avis au CN indiquant que les mesures mises en place pour prévenir la répétition d’événements comme celui à l’étude étaient jugées insuffisantes. Par la suite, le CN a informé TC qu’il avait élaboré un outil d’évaluation des employés pour vérifier leur connaissance de la réglementation relative à la protection des travaux en voie.

Assurer une capacité de freinage suffisante pour prévenir les mouvements non contrôlés

Dans son rapport d’enquête sur un mouvement non contrôlé sur une voie non principale à Prince George, en Colombie-Britannique, le BST a souligné qu’il est important que les exploitants et les employés assurent une capacité de freinage suffisante pour permettre le contrôle du matériel roulant lors de manœuvres de triage (R20V0230).

Alors qu’un contremaître de triage de la Compagnie des chemins de fer nationaux du Canada (CN) et un assistant effectuaient des manœuvres dans le triage South du terminal de Prince George du CN à Prince George à l’aide d’un système de télécommande de locomotive, un mouvement non contrôlé s’est produit. Ce mouvement non contrôlé a accéléré jusqu’à environ 17 mi/h, a talonné et endommagé un aiguillage de liaison qui était orienté en position renversée, puis s’est arrêté à environ 1250 pieds avant l’entrée de la voie principale de la subdivision de Fraser. Aucune marchandise dangereuse n’a été mise en cause et le mouvement n’a pas déraillé. Personne n’a été blessé.

Les faits établis de la présente enquête témoignent des préoccupations continues du BST en ce qui concerne les mouvements imprévus ou non contrôlés d’équipement ferroviaire, un enjeu qui figure sur la Liste de surveillance de 2020 du BST.

Après l’événement, la direction du CN a entrepris une campagne de sécurité pour les équipes qui travaillent au terminal de Prince George afin de renforcer les règles et les instructions pour l’exploitation dans la zone de protection des mouvements non accompagnés, et TC a apporté des révisions à la règle 113.3 du Règlement d’exploitation ferroviaire du Canada exigeant l’utilisation des freins à air pour contrôler les mouvements lors de manœuvres dans une déclivité de plus de 0,4 % et comportant plus de 2000 tonnes.

Avis de sécurité et lettres d’information sur la sécurité

Le BST a publié trois avis de sécurité ferroviaire dans le cadre de ses enquêtes en 2021-2022.

Défaillance d’un roulement à rouleaux ayant mené au déraillement d’un véhicule du réseau de train léger sur rail d’Ottawa

Dans le cadre de l’enquête sur la sécurité ferroviaire R21H0099 en ce qui concerne le déraillement d’un train du réseau de train léger sur rail à Ottawa, en Ontario, le BST a envoyé l’avis de sécurité ferroviaire n^o 02/21 au directeur municipal de la Ville d’Ottawa en septembre 2021. Cet avis portait sur la défaillance d’un roulement à rouleaux sur un véhicule léger sur rail d’un service de transport de passagers et l’utilisation de systèmes de détection de surchauffe pour surveiller la température des ensembles de roulements cartouches à rouleaux.

Procédures de travail relatives à la maintenance des véhicules du train léger sur rail d’Ottawa

Dans le cadre de l’enquête sur la sécurité ferroviaire R21H0121 en ce qui concerne le déraillement en voie principale d’un train léger sur rail à Ottawa, en Ontario, le BST a envoyé l’avis de sécurité ferroviaire n^o 03/21 au directeur municipal de la Ville d’Ottawa en novembre 2021. Cet avis portait sur les procédures de travail relatives à la maintenance des véhicules du train léger sur rail d’Ottawa. On y suggérait de mener un examen approfondi du travail effectué sur les composants essentielles à la sécurité.

Conflit d’autorisation relatif à l’entrée sur une voie principale sans obtenir un compte rendu de position de train

Dans le cadre de l’enquête sur la sécurité ferroviaire R21H0114 en ce qui concerne une collision entre deux trains de marchandises du CN à Prescott, en Ontario, le BST a envoyé l’avis de sécurité ferroviaire n^o 01/22 à TC en janvier 2022. Cet avis portait sur le conflit d’autorisation relatif à l’entrée sur une voie principale sans obtenir un compte rendu de position de train, ce qui laisse entendre qu’il faut examiner les messages des logiciels des systèmes de contrôle de la circulation ferroviaire pour toutes les tâches essentielles à la sécurité qui peuvent être annulées lorsque l’équipement ferroviaire se trouve déjà dans le canton.

Progrès à l’égard des recommandations actives

Sur les neuf réponses aux recommandations relatives à la sécurité du transport ferroviaire que le Bureau a évaluées ou réévaluées en 2021-2022, aucune n’a été considérée comme dénotant une intention satisfaisante. Les neuf réponses ont été considérées comme dénotant : une intention satisfaisante (4) et une attention en partie satisfaisante (5).

Cette année, TC a continué de mettre à jour le régime de réglementation sur la formation et les compétences des employés de chemin de fer. Ainsi, même si la mesure n’est pas encore suffisamment avancée pour réduire les risques pour la sécurité des transports, des progrès sont réalisés en vue de remédier à la lacune de sécurité relevée dans la recommandation R18-02, qui demandait des normes de formation et de compétences pour les employés de chemin de fer occupant des postes essentiels à la sécurité. Le Bureau a donc réévalué la réponse à la recommandation, estimant qu’elle dénotait une intention satisfaisante.

Le Bureau a également réévalué la réponse à la recommandation R14-05 sur la vérification des systèmes de gestion de la sécurité, une des recommandations émises à la suite de l’enquête du BST sur le train parti à la dérive et le déraillement en voie principale à Lac-Mégantic, au Québec, en 2013 (R13D0054). TC a indiqué avoir terminé les vérifications des systèmes de gestion de la sécurité de toutes les compagnies de chemins de fer sous réglementation fédérale et en être aux premiers stades de la mise en œuvre d’un cadre de vérification ciblée pour mesurer l’efficacité des processus des systèmes de gestion de la sécurité. Le Bureau juge prometteurs les progrès réalisés et estime donc que la réponse dénote une intention satisfaisante.

En ce qui concerne la recommandation R13-01 portant sur les moyens de défense physiques pour le contrôle des trains à sécurité intrinsèque, le Bureau estime que les réponses de l’Association des chemins de fer du Canada et de TC dénotent une attention en partie satisfaisante et encourage fortement les deux organismes à accélérer le rythme de la mise en œuvre de la commande des trains améliorée. La lacune sous-jacente en matière de sécurité a été constatée à la suite de l’enquête du BST sur une collision par l’arrière survenue il y a plus de 20 ans (rapport d’enquête ferroviaire R98V0148; recommandation R00-04).

Pour toutes les recommandations actives, le BST continuera de surveiller l’évolution des mesures prévues et de demander que des mesures soient prises pour réduire ou éliminer ces lacunes.

Mandat et activités du BST

Le Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST) promeut la sécurité des transports dans les secteurs aérien, ferroviaire, maritime et pipelinier au Canada.

• Il mène des enquêtes indépendantes sur certains événements de transport et établit les faits quant aux causes et aux facteurs contributifs.
• Il décèle les lacunes de sécurité à l’origine de ces événements et formule des recommandations afin de les éliminer ou de les réduire.
• Il rend compte publiquement de ses activités d’enquête et de ses conclusions.

Dans le cadre de ses enquêtes, le BST examine les développements liés à la sécurité des transports et détermine les risques en matière de sécurité que les gouvernements et le secteur des transports doivent prendre en compte afin de réduire les probabilités de blessures et de pertes.

Rôle du Bureau

Le Bureau, qui peut comprendre jusqu’à cinq membres, y compris la présidente, approuve tous les rapports d’enquête, établit les faits et formule des recommandations.

Le Bureau

Le site Web du BST contient la biographie de chaque membre du Bureau.

Dans ses conclusions, le Bureau n’attribue ou ne détermine aucune responsabilité civile ou pénale en ce qui concerne un événement. Il cherche plutôt à déterminer ce qui s’est produit et pourquoi, d’une manière objective, indépendante du gouvernement et de tous les autres ministères et organismes responsables des transports, et sans conflit d’intérêt. Il tire également des conclusions impartiales et fait des recommandations aux personnes les plus compétentes pour y donner suite.

À propos du BST

Un effectif de 226 employés, dirigés par l’administrateur en chef des opérations et l’équipe de la haute direction, appuie les membres du Bureau. Le travail de l’organisme est orienté par un plan statégique quinquennal et cinq valeurs organisationnelles :

• Respect – Nous sommes déterminés à être inclusifs et nous veillons à traiter avec égard, courtoisie, discrétion et équité toutes les personnes et organismes.
• Ouverture – Nous partageons et échangeons de façon active des renseignements pour promouvoir la sécurité des transports.
• Sécurité – Nous maintenons une culture de la sécurité positive et proactive et nous en faisons la promotion.
• Intégrité – Nos actions et nos décisions sont guidées par des principes d’honnêteté, de transparence, d’impartialité, de justesse et de responsabilité.
• Excellence – Nous cultivons une équipe professionnelle compétente et hautement spécialisée, grâce au leadership, à l’innovation et à notre engagement d’améliorer continuellement la qualité de nos produits et services.

Les enquêteurs du BST sont des professionnels qui comptent de nombreuses années d’expérience dans les différents modes de transport relevant de la compétence du BST. Ils travaillent en collaboration avec des ingénieurs, des spécialistes techniques, des enquêteurs du domaine des facteurs humains et des analystes du secteur, qui sont tous appuyés par de petites équipes de spécialistes des communications, de professionnels en services ministériels et d’agents administratifs.

Le siège social du BST est situé à Gatineau, au Québec. Le BST dispose également d’un laboratoire à Ottawa et de bureaux régionaux à Vancouver, à Edmonton, à Calgary, à Winnipeg, à Toronto, à Montréal, à Québec et à Dartmouth.

Processus d’enquête

Le processus d’enquête comprend trois étapes principales. Pendant l’étape du travail sur le terrain, les enquêteurs recueillent les données et évaluent la nature de l’événement. Pour cela, ils doivent généralement se rendre sur les lieux de l’événement, sécuriser le site, le documenter, mener des entrevues et sélectionner certains composants de l’épave pour mener un examen plus approfondi. À moins que l’enquête ne se limite à une collecte de données, une page d’enquête est créée et affichée sur le site Web, puis est mise à jour périodiquement à mesure que l’enquête progresse.

Pendant l’étape d’examen et d’analyse, les enquêteurs examinent les données pour établir la séquence des événements qui ont conduit à l’accident ainsi que les causes sous-jacentes et les facteurs contributifs.

Au cours de l’étape de production du rapport, les enquêteurs rédigent un rapport sur l’enquête, lequel est ensuite soumis à un processus d’examen et d’approbation avant d’être publié.

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Annexes

Annexe A : Rapports d’enquête publiés en 2021-2022 et mesures de sécurité connexes

Voici une liste des rapports d’enquête que le Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST) a publiés en 2021-2022. Chaque entrée contient des détails sur les mesures de sécurité prises pendant l’enquête et après la publication du rapport ainsi qu’un lien vers la page principale de l’enquête. Cette liste est établie suivant le secteur de transport et dans l’ordre chronologique des événements.

Les mesures de sécurité prises par les intervenants du secteur et les organismes de réglementation dans les secteurs du transport aérien, ferroviaire, maritime et pipelinier représentent le résultat concret du travail d’enquête du BST visant à promouvoir la sécurité des transports. Les efforts qu’ils déploient en raison de nos faits établis contribuent à rendre notre système de transport encore plus sécuritaire.

Secteur du transport aérien

RAPPORT D’ENQUÊTE A18Q0140 : Événements survenus au Québec et au Nunavut sur des pistes en travaux réduites en largeur

RAPPORT D’ENQUÊTE A17C0146 : Perte de maîtrise et collision avec le relief, West Wind Aviation L.P., Avions de Transport Régional ATR 42-320, C-GWEA, Fond-du-Lac (Saskatchewan), 13 décembre 2017

RAPPORT D’ENQUÊTE A18A0085 : Sortie en bout de piste, Sky Lease Cargo, Boeing 747-412F, N908AR, aéroport international Stanfield d’Halifax (Nouvelle-Écosse), 7 novembre 2018

RAPPORT D’ENQUÊTE A19A0055 : Descente inopinée pendant l’approche, Canadian Helicopters Offshore, Sikorsky S-92A (hélicoptère), C-GICB, Halifax (Nouvelle-Écosse), 155 NM ESE, 24 juillet 2019

RAPPORT D’ENQUÊTE A20A0001 : Sortie en bout de piste, WestJet Airlines Ltd., Boeing 737-8CT, C-FUJR, aéroport international Stanfield d’Halifax (Nouvelle-Écosse), 5 janvier 2020

RAPPORT D’ENQUÊTE A20Q0013 : Atterissage brutal et impact de la partie arrière du fuselage, Air Inuit Ltée, de Havilland DHC-8-314 (C-GXAI), aéroport de Schefferville (Québec), 20 janvier 2020

RAPPORT D’ENQUÊTE A20Q0015 : Impact sans perte de contrôle, Service aérien gouvernemental du Québec, Bell 206L-4 (hélicoptère), C-GSQA, Lac Saint-Jean (Québec), 22 janvier 2020

RAPPORT D’ENQUÊTE A20P0013 : Sortie de piste, WestJet Encore Ltd., De Havilland Aircraft of Canada Ltd., DHC-8-402, C-FKWE, aéroport de Terrace (Colombie-Britannique), 31 janvier 2020

RAPPORT D’ENQUÊTE A20W0016 : Perte de maîtrise en tangage à l’atterrissage, Chemin de fer Canadien Pacifique, Bombardier CL-600-2B16 (Challenger 605), C-GKCP, aéroport international de Calgary (Alberta), 23 février 2020

RAPPORT D’ENQUÊTE A20C0016 : Sortie de piste, Perimeter Aviation LP, Fairchild SA227-DC Metro 23, C-GJVB, aéroport régional de Dryden (CYHD) (Ontario), 24 février 2020

RAPPORT D’ENQUÊTE A20C0037 : Sortie de piste, Buffalo Airways Ltd., Beechcraft King Air A100, C-FCBZ, aéroport de Kugaaruk (Nunavut), 28 avril 2020

RAPPORT D’ENQUÊTE A20P0105 : Pilote mortellement blessé lors d’opérations au sol, Wilderness Seaplanes Ltd., De Havilland DHC-2 Mk. I, C-FDSG, hydroaérodrome de Port Hardy (Colombie-Britannique), 7 décembre 2020

RAPPORT D’ENQUÊTE A21P0001 : Perte de maîtrise, Mooney M20F, C-GYGN, immatriculation privée, environs du lac Upper Kananaskis (Alberta), 3 janvier 2021

RAPPORT D’ENQUÊTE A21O0006 : Perte de maîtrise et collision avec le relief, Blackshape S.P.A. Prime BS100, C-GPOT, immatriculation privée, aéroport d’Ottawa/Carp (Ontario), 10 février 2021

RAPPORT D’ENQUÊTE A21Q0007 : Perte de maîtrise et collision avec le relief, Wag-A-Bond (aéronef de construction amateur), C-GKGX, lac Barron, Gore (Québec), 3 mars 2021

RAPPORT D’ENQUÊTE A21O0030 : Atterrissage train rentré sur piste (involontaire), Province de l’Ontario, ministère du Développement du Nord, des Mines, des Richesses naturelles et des Forêts, Canadair CL-215-6B11 (série CL-415), C-GOGH, aéroport de Sault Ste. Marie (Ontario), 2 mai 2021

RAPPORT D’ENQUÊTE A21C0052 : Perte de maîtrise et collision avec le relief, Helicopter Transport Services (Canada) Inc., Bell 214ST, C-GDYZ, Nipigon (Ontario), 14 NM NE, 7 juin 2021

RAPPORT D’ENQUÊTE A21Q0052 : Collision avec un tracteur à gazon durant l’atterrissage, Nanchang CJ6A, Saint-Esprit (Québec), 5 juillet 2021

RAPPORT D’ENQUÊTE A21O0066 : Sortie en bout de piste, Thunder Airlines, Beechcraft A100 King Air, aéroport de Moosonee (Ontario), 6 août 2021

RAPPORT D’ENQUÊTE A21W0071 : Collision avec le relief, Mooney M20C, aéroport de Slave Lake (Alberta), 12 NM N, 31 août 2021

RAPPORT D’ENQUÊTE A21C0088 : Basculement dynamique, Hélicoptères Canadiens Limitée (faisant affaire sous le nom d’Acasta HeliFlight Inc.), Bell 206L-1 (hélicoptère), C-GIKX, aérodrome de Hope Bay (Nunavut), 8 NM SSW, 14 septembre 2021

Secteur du transport maritime

RAPPORT D’ENQUÊTE M18A0001 : Contact avec le fond, traversier à passagers Deer Island Princess II, passage Little Letete (Nouveau-Brunswick), 2 février 2018

RAPPORT D’ENQUÊTE M18C0225 : Échouement, navire à passagers Akademik Ioffe, latitude 69° 43.043′ N, longitude 091° 20.951′ W, îles Astronomical Society (Nunavut), 24 août 2018

RAPPORT D’ENQUÊTE M19A0025 : Naufrage et perte de vie, bateau de travail Captain Jim, environ 4 NM au sud-est du havre de Halifax (Nouvelle-Écosse), 29 janvier 2019

RAPPORT D’ENQUÊTE M19P0057 : Heurt du navire ancré Pan Acacia, vraquier Caravos Harmony, port de Vancouver (Colombie-Britannique), 17 mars 2019

RAPPORT D’ENQUÊTE M20C0101 : Membres d’équipage tombés à l’eau après qu’une amarre eut happé un bateau de travail, bateau de travail non immatriculé du vraquier Manitoulin, rivière Sainte-Claire, près de Sombra (Ontario), 12 mai 2020

RAPPORT D’ENQUÊTE M20C0145 : Collision avec un quai, vraquier CSL Tadoussac, port de Québec, Québec (Québec), 10 juin 2020

RAPPORT D’ENQUÊTE M20P0320 : Échouement, chaland Lafarge Eagle, remorqué par le remorqueur Mauna Loa avec l’aide du remorqueur Sea Imp XI, fleuve Fraser (Colombie-Britannique), 1^er novembre 2020

Secteur du transport pipelinier

RAPPORT D’ENQUÊTE P20H0023 : Incident de déversement de pétrole brut, Trans Mountain Pipeline ULC, station de pompage de Sumas, Abbotsford (Colombie-Britannique), 12 juin 2020

Secteur du transport ferroviaire

RAPPORT D’ENQUÊTE R19C0002 : Collision et déraillement en voie non principale, Chemin de fer Canadien Pacifique, manœuvre de triage CW11-06, gare de triage Alyth, Calgary (Alberta), 6 janvier 2019

RAPPORT D’ENQUÊTE R19C0015 : Mouvement non contrôlé de matériel roulant et déraillement de train en voie principale, Compagnie de chemin de fer Canadien Pacifique, train de marchandises 301-349, point milliaire 130,6, subdivision de Laggan, Yoho (Colombie-Britannique), 4 février 2019

RAPPORT D’ENQUÊTE R19E0147 : Déraillement de train en voie principale, Chemin de fer Canadien Pacifique, train 201-27, point milliaire 7,52 de la subdivision de Leduc, Blackfalds (Alberta), 27 septembre 2019

RAPPORT D’ENQUÊTE R20V0230 : Mouvement non contrôlé sur une voie non principale, Compagnie des chemins de fer nationaux du Canada, système de télécommande de locomotive, train de manœuvre 1500 North end, point milliaire 462,4, subdivision de Chetwynd, terminal de Prince George, triage South, Prince George (Colombie-Britannique), 13 novembre 2020

RAPPORT D’ENQUÊTE R20D0088 : Collision entre un train et un véhicule d’entretien, VIA Rail Canada Inc., train de voyageurs VIA 68 et véhicule rail-route STL 099285, point milliaire 30,5, subdivision de Kingston de la Compagnie des chemins de fer nationaux du Canada, Les Cèdres (Québec), 6 décembre 2020

RAPPORT D’ENQUÊTE R21D0001 : Mort d’un employé, Compagnie des chemins de fer nationaux du Canada, train de manœuvre YPC011-06, point milliaire 1,9, subdivision de Montréal, Montréal (Québec), 6 janvier 2021

RAPPORT D’ENQUÊTE R21M0002 : Déraillement de train en voie principale, Compagnie des chemins de fer nationaux du Canada, train de marchandises M30631-25, point milliaire 8,04, subdivision de Pelletier, gare d’Albertine (Nouveau-Brunswick), 26 janvier 2021

RAPPORT D’ENQUÊTE R21T0007 : Mouvement non contrôlé ayant entraîné un déraillement de train en voie non principale, Goderich-Exeter Railway, train 581-01, installation de silos-élévateurs de Parrish & Heimbecker Limited au port de Goderich, point milliaire 45,9, subdivision de Goderich, Goderich (Ontario), 1^er février 2021

RAPPORT D’ENQUÊTE R21V0118 : Déraillement en voie principale, Compagnie des chemins de fer nationaux du Canada, Train de marchandises n^o A47251-02, point milliaire 547,7, subdivision de Chetwynd, gare de Hodda (Colombie-Britannique), 3 juin 2021