Enquête sur la sécurité du transport aérien A19A0055

L'événement

Le 24 juillet 2019, à 11 h 54 (heure avancée de l’Atlantique), un hélicoptère Sikorsky S-92A (immatriculation C-GICB, numéro de série 920121) exploité par Canadian Helicopters Offshore (CHO) a décollé de l’aéroport international Stanfield d’Halifax (Nouvelle-Écosse) pour un vol aux instruments à destination de l’installation centrale Thebaud, à environ 155 milles marins à l’est-sud-est. Deux pilotes et 11 passagers se trouvaient à bord.

Deux approches aux instruments ont été tentées vers la plateforme, mais elles ont toutes deux échoué en raison de nuages à basse altitude et d’une mauvaise visibilité. Au cours de la 2e approche interrompue, l’équipage de conduite a établi un contact visuel avec la plateforme et choisi d’effectuer une approche à vue. Peu après le début de l’approche à vue, un état de descente à taux élevé et de faible vitesse anémométrique s’est déclaré, dans des conditions de faible visibilité. Au cours de la descente, les moteurs de l’hélicoptère ont été poussés jusqu’à un surcouple maximal de 146 %. L’équipage a repris la maîtrise de l’aéronef et arrêté la descente à environ 13 pieds au-dessus de la surface de l’eau.

Au cours du départ subséquent par pilotage manuel, une 2e descente inopinée s’est produite, mais la situation a été rectifiée rapidement. L’aéronef est ensuite retourné à l’aéroport international Stanfield d’Halifax sans autre incident. L’étendue des dommages causés à l’hélicoptère est inconnue, puisque l’hélicoptère a été retiré du service. Il n’y a pas eu de blessés.

L’enquête a permis de déterminer que pendant l’approche finale à vue, l’hélicoptère est entré dans un état de faible énergie : il volait à faible vitesse anémométrique, avec un taux de descente élevé, une assiette en cabré et un réglage de faible puissance. L’état de faible énergie de l’hélicoptère n’a pas été détecté par l’équipage de conduite, dont l’attention était portée vers l’héliplateforme, qui surplombait le brouillard dans une zone sans horizon perceptible. L’environnement visuel dégradé (DVE) a fait en sorte qu’il était difficile pour les pilotes de déceler l’état d’approche instable de l’aéronef.

Fait contribuant aux difficultés, les procédures d’utilisation normalisées (SOP) de CHO ne faisaient aucune référence à l’état énergétique dans ses critères d’approche stabilisée, ce qui augmentait le risque qu’un état de faible énergie survienne et ne soit pas détecté. De plus, CHO n’avait pas adopté la pratique recommandée d’exiger des équipages qu’ils vérifient et confirment verbalement que l’approche était stable à des points cibles (qu’on appelle couramment en anglais des « gates ») au cours d’une approche finale. Par conséquent, les directives données aux équipages de conduite dans les SOP étaient insuffisantes pour garantir que les approches étaient menées conformément aux lignes directrices d’approche stabilisée recommandées dans l’industrie.

Par ailleurs, l’enquête a permis de déterminer qu’au cours de l’approche finale dans un DVE, le pilote aux commandes a enfoncé le bouton de débrayage du compensateur cyclique et l’a tenu enfoncé. Comme cela a été constaté dans des événements antérieurs, cette technique réduit l’efficacité globale du système de commandes automatiques de vol (AFCS). Dans l’événement à l’étude, l’hélicoptère a atteint une assiette en cabré de 17°, avec un taux de descente excessif et un glissement accentué vers la gauche au cours de l’approche finale. Le fait d’effectuer une approche à vue dans un DVE en tenant enfoncé le bouton de débrayage du compensateur cyclique a augmenté la charge de travail du pilote et contribué à des difficultés de contrôle qui ont entraîné une approche instable. Alors que l’hélicoptère descendait sous l’altitude radar de 250 pieds, il était en descente prononcée de 800 pi/min, à très basse vitesse anémométrique et les moteurs produisaient de la puissance. Lorsque le pilote aux commandes a instinctivement augmenté le collectif, le taux de descente de l’hélicoptère a augmenté rapidement jusqu’à 1800 pi/min. Le fait d’augmenter la puissance alors que l’hélicoptère se trouvait en descente prononcée à basse vitesse anémométrique et à taux de descente élevé a entraîné son entrée dans un anneau tourbillonnaire. (état de vortex).

Ni le manuel de vol du fabricant ni les SOP de l’exploitant ne mettaient en garde contre les dangers possibles associés à l’utilisation du bouton de débrayage du compensateur dans des conditions telles qu’un DVE.

Si les manuels de vol des fabricants et les SOP des exploitants ne contiennent pas de lignes directrices pour l’utilisation du bouton de débrayage du compensateur cyclique, il pourrait en résulter des problèmes de contrôle de l’aéronef dans un DVE, en raison de l’utilisation sous-optimale de l’AFCS.

L’hélicoptère est entré en descente inopinée à taux très élevé et à basse vitesse anémométrique dans le banc de brouillard, avec le train d’atterrissage sorti. Pourtant, le système d’avertissement de proximité du sol amélioré (EGPWS) de l’hélicoptère n’a pas alerté l’équipage à propos de la situation. Cela découle d’une lacune, déjà cernée par le Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST), dans la couverture assurée par l’EGPWS du S-92. Si une descente inopinée se produit avec le train d’atterrissage sorti et une vitesse anémométrique inférieure à 50 nœuds, l’EGPWS n’émet aucun avertissement de risque d’impact sans perte de contrôle.

En 2016, le BST a émis une recommandation prônant l’installation de systèmes d’avertissement et d’alarme d’impact à bord d’hélicoptères commerciaux qui effectuent des vols la nuit ou dans des conditions météorologiques de vol aux instruments. Au moment de la rédaction du présent rapport, la réglementation ne contient toujours pas une telle exigence. Par conséquent, les fabricants et les exploitants d’hélicoptères sont libres de désactiver des modes d’EGPWS, comme c’était le cas à bord du S-92A. Tant que les EGPWS et les systèmes d’avertissement et d’alarme d’impact pour hélicoptères ne sont pas obligatoires à bord des hélicoptères commerciaux canadiens qui volent de nuit ou dans des conditions météorologiques de vol aux instruments, l’équipage de conduite et les passagers à bord de ces vols courent un risque accru d’impact sans perte de contrôle.

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Communiqué de presse