Le BST a terminé cette enquête. Le rapport a été publié le 18 septembre 2024.
Enquête sur une question de sécurité du transport ferroviaire R20H0082
Facteurs contribuant aux variations saisonnières des accidents entre trains et véhicules automobiles aux passages à niveau
En mai 2021, le Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST) a lancé une enquête sur une question de sécurité (SII) s’articulant autour des facteurs contribuant à une augmentation du taux d’accidents mettant en cause des véhicules motorisés aux passages à niveau en hiver au Canada.
Les SII ont une grande portée et comprennent l’examen de plusieurs événements afin de cerner les problèmes de sécurité sous-jacents. Le BST peut formuler des recommandations visant à pallier toute lacune systémique soulevée par la SII. Le BST communiquera ses conclusions une fois qu’il aura terminé son enquête.
Objet
Chaque année, environ 23 personnes perdent la vie et 28 autres subissent des blessures graves à un passage à niveau au Canada. En 2019, 29 % des accidents survenus aux passages à niveau ont causé des blessures graves ou mortelles, ce qui les place parmi les types d’accidents ferroviaires les plus meurtriers. Pour améliorer la sécurité des transports au Canada et dans le monde, le BST doit cerner et communiquer les lacunes de sécurité qui contribuent à ce type d’accident afin d’élaborer des mesures de sécurité efficaces. La présente SII a pour but de bonifier les résultats issus d’analyses antérieures (voir la figure 1), qui démontrent une tendance saisonnière dans les accidents aux passages à niveau mettant en cause des véhicules motorisés, en effectuant une comparaison statistique entre les facteurs contributifs en hiver et ceux des autres mois de l’année, excluant les mois de vacances.
Portée
La SII permettra de comparer les facteurs contribuant aux accidents aux passages à niveau qui surviennent au cours des mois hivernaux, excluant les mois de vacances (janvier et février) aux facteurs contribuant aux accidents qui surviennent aux cours des autres mois, excluant les mois de vacances (mai, juin et septembre), là où les caractéristiques des passages à niveau (type de dispositif de signalisation) et le lieu (secteur rural, urbain ou industriel) sont comparables. Les enquêteurs du BST interrogeront les conducteurs et les témoins oculaires d’accidents récents aux passages à niveau afin de documenter les témoignages directs. Tout comme les données d’autres sources, ces témoignages seront compilés puis comparés d’un point de vue statistique afin de cerner et mieux comprendre les facteurs de causalité sous-jacents de ces événements.
Les résultats de la SII seront publiés dans un rapport d’enquête final du BST qui comprendra des faits établis et possiblement des recommandations visant l’amélioration de la sécurité aux passages à niveau, surtout en hiver (p. ex. des mesures de sécurité relatives aux pratiques de déneigement aux passages à niveau; l’amélioration de l’adhérence des pneus à la chaussée des abords routiers couvertes de neige ou de neige fondante; l’élaboration de stratégies de conduite ciblées visant à améliorer la perception et la prise de décision des conducteurs dans des conditions hivernales).
Méthodologie
La SII fera la comparaison entre un échantillon d’accidents mettant en cause des véhicules motorisés, survenus en hiver aux passages à niveau et un échantillon d’accidents survenus aux passages à niveau à d’autres mois de l’année. On utilisera diverses approches qui continueront d’évoluer à mesure que l’enquête progresse.
Ressources pour les médias
Informations d'enquête
Enquêteur désigné
Mme Gauthier s’est jointe à l’équipe des facteurs humains et de la macro-analyse du BST en tant qu’enquêteure principale, Facteurs humains, en 2016. Depuis, elle a participé à un grand nombre d’enquêtes sur des événements de transport aérien, ferroviaire, maritime et pipelinier ainsi qu’à des enquêtes de sécurité sur les facteurs humains.
Mme Gauthier possède plus de 17 ans d’expérience dans l’analyse et le soutien de la gestion de la sécurité et des facteurs humains dans les secteurs de la navigabilité et de la maintenance des aéronefs, des activités des compagnies aériennes et dans les secteurs des activités ferroviaires et maritimes, des premiers soins, de l’armée et de l’énergie. Elle a mis à profit ses compétences et son expérience dans le cadre de divers programmes relatifs aux facteurs humains et à la sécurité, y compris l’analyse des besoins en formation, la mesure de la performance humaine, l’analyse et la définition des exigences de système, la conception d’interfaces utilisateur, les enquêtes sur les facteurs humains, l’analyse de la fatigue, l’analyse des erreurs et de la fiabilité humaine et l’analyse de la charge de travail cognitive.
En 2005, Mme Gauthier a obtenu une maîtrise en psychologie avec spécialisation en interaction homme-machine de l’Université Carleton.
Voir des images en haute résolution sur la page Flickr du BST.
Catégorie de l’enquête
Cette enquête est une enquête de catégorie 1. Également appelées enquêtes sur une question de sécurité, les enquêtes de catégorie 1 sont des études d’une série d’événements ayant des caractéristiques communes et qui, avec le temps, ont établi un fil conducteur. Ces enquêtes, qui peuvent donner lieu à des recommandations, se concluent généralement en 730 jours. Pour de plus amples renseignements, consultez la Politique de classification des événements.Processus d'enquête du BST
Une enquête du BST se déroule en 3 étapes :
- L'étape du travail sur le terrain : une équipe d'enquêteurs examine le lieu de l'événement et l'épave, interviewe les témoins et recueille toute l'information pertinente.
- L'étape d'examen et d'analyse : le BST examine toute la documentation liée au dossier, effectue des tests en laboratoire sur des composantes de l'épave, établit la chronologie des événements et identifie toute lacune en matière de sécurité. Lorsque le BST soupçonne ou constate des lacunes en matière de sécurité, il en informe sans tarder les organismes concernés sans attendre la parution du rapport final.
- L'étape de production du rapport : une version confidentielle du rapport est approuvée par le Bureau et envoyée aux personnes et organismes qui sont directement touchés par le rapport. Ceux-ci ont l'occasion de contester ou de corriger l'information qu'ils jugent erronée. Le Bureau tient compte de toutes les observations fournies avant d'approuver la version définitive du rapport, qui est ensuite publiée.
Vous trouverez de plus amples détails à la page sur le Déroulement des enquêtes.
Le BST est un organisme indépendant qui mène des enquêtes sur des événements de transport aérien, ferroviaire, maritime et pipelinier. Son seul but est de promouvoir la sécurité des transports. Le Bureau n'est pas habilité à attribuer ni à déterminer les responsabilités civiles ou pénales.