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Le BST publie son rapport d’enquête sur la collision d’un aéronef avec le relief en 2023 à Whitehorse, au Yukon
Aujourd’hui, le Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST) a publié son rapport d’enquête (A23W0040) sur la collision d’un aéronef avec le relief survenue en 2023 à l’aéroport international Erik Nielsen de Whitehorse (Yukon).
Le 17 avril 2023, un aéronef Pilatus PC-12/47E de la Gendarmerie royale du Canada (GRC) effectuait un vol selon les règles de vol aux instruments de Whitehorse (Yukon) à Yellowknife (T.N.-O.). Le pilote était l’unique occupant. Peu après le décollage, le système d’avertisseur de décrochage de l’aéronef s’est activé, ce qui a déclenché un avertissement sonore et a activé le vibreur de manche. Le pilote a décidé de rester sous la couche de nuages et de revenir à Whitehorse dans des conditions de faible visibilité. Après une première tentative d’atterrissage dans la direction opposée, le pilote a manœuvré de manière à atterrir sur la piste 32 gauche. Pendant que le pilote tentait de s’aligner sur la piste, l’aéronef a réalisé un virage à droite en forte descente et à une faible vitesse anémométrique. L’aéronef a percuté le sol de l’aile droite, puis a frappé un obstacle au sol qui a provoqué la séparation de l’aile gauche. L’aéronef s’est immobilisé sur son flanc gauche. Le pilote a été grièvement blessé mais a pu sortir de l’aéronef avec l’aide du personnel de lutte contre les incendies de l’aéroport.
L’enquête a permis de déterminer qu’il y avait eu défaillance d’un capteur dans le système d’avertisseur de décrochage, ce qui avait provoqué l’émission d’un faux signal de décrochage. L’avertissement sonore du système de décrochage est resté activé pendant toute la durée du vol de l’événement à l’étude, ce qui a constitué une distraction et a accru la charge de travail du pilote. Alors qu’il tentait d’aligner l’aéronef en vue de l’atterrissage, le pilote a subi un rétrécissement de l’attention en raison d’une réaction de stress intense à l’avertissement continu de décrochage. Par conséquent, l’attention du pilote était dirigée à l’extérieur de l’aéronef, et le pilote a placé involontairement l’aéronef dans un régime de vol qui s’est probablement traduit par un décrochage aérodynamique à une très faible hauteur au-dessus du sol.
La formation de la GRC sur les défaillances de l’avertisseur de décrochage mettait l’accent sur les urgences liées à l’activation par inadvertance du pousseur de manche plutôt que sur un avertissement de décrochage inattendu. En outre, le manuel d’utilisation du pilote du PC-12 donnait peu de lignes directrices concernant l’utilisation potentielle du commutateur de mise en sourdine des avertissements sonores pendant une urgence liée à l’activation inattendue de l’avertisseur de décrochage. Par conséquent, le pilote ne savait pas que ce commutateur pouvait être utilisé dans les situations de charge de travail élevée pour éliminer rapidement le faux avertissement de décrochage qui constituait une distraction pendant toute la durée du vol.
À la suite de l’événement, la GRC a amélioré sa formation en ce qui concerne les scénarios d’urgence liés au système d’avertisseur de décrochage et ses procédures d’exploitation à un seul pilote pour les équipages de PC-12. Elle a également examiné les dossiers techniques de sa flotte de PC-12 relativement aux capteurs d’angle d’attaque et a consulté le fabricant au sujet de nouveaux capteurs.
Voir la page d’enquête pour plus d’information.
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