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Peter Hickli
Enquêteur désigné, Bureau de la sécurité des transports du Canada
et
Sarah Harris
Enquêteure des facteurs humains, Bureau de la sécurité des transports du Canada
Vancouver (Colombie-Britannique), le 13 juillet 2017
Seul le texte prononcé fait foi.
Peter Hickli
Bonjour.
Le matin du 11 septembre 2015, un train du CN a heurté une ambulance à un passage à niveau de Langley, en Colombie-Britannique. Les deux ambulanciers paramédicaux, dont l'ambulancière au volant, ont été blessés. Une patiente, qui était transportée à l'arrière de l'ambulance, a succombé plus tard aux blessures subies lors de l'accident.
L'enquête du BST a permis de déterminer qu'il était simple de répondre à la question initiale « qu'est-ce qui s'est produit? ». L'ambulance s'est engagée sur une intersection équipée d'un système d'avertissement de passage à niveau actif. La conductrice, dont le téléphone cellulaire était en fonction à ce moment-là, a tenté de faire un virage à gauche, mais s'est arrêtée sur les voies quand une barrière abaissée pour la voie opposée semblait obstruer la route de l'ambulance. Par la suite, l'ambulance a été percutée par un train roulant vers le nord à une vitesse de 34 milles à l'heure.
Pour que le BST s'acquitte pleinement de son mandat de promouvoir la sécurité des transports, la question « qu'est-ce qui s'est produit? » n'est que le début. Nous avons aussi à nous demander « pourquoi? ». Par exemple, pourquoi le téléphone cellulaire de la conductrice était-il en fonction? Pourquoi la conductrice s'est-elle engagée sur le passage à niveau alors que les feux de signalisation clignotaient? Et pourquoi l'ambulance s'est-elle arrêtée alors qu'elle obstruait la voie principale?
Les réponses nous ont amenés à examiner certains enjeux, dont :
- la complexité du passage à niveau;
- la distraction de la conductrice;
- la conscience de la situation et le traitement de l'information; et
- la charge de travail cognitive lors de virages à gauche.
Sarah Harris
Les accidents ne sont presque jamais causés par un seul facteur, et celui-ci ne fait pas exception. L'enquête du BST a permis de faire les constatations suivantes :
Bien que la distraction causée par le téléphone cellulaire ait probablement réduit l'aptitude de la conductrice à détecter les signaux d'avertissement, la conception complexe du passage à niveau a également contribué à l'accident en raison des voies multiples, des deux voies ferrées distinctes et rapprochées ainsi que des nombreux indices visuels différents, dont certains plus difficiles à voir ou apparemment contradictoires. Une possibilité, par exemple, veut que les feux clignotants rouges du passage à niveau sur le côté droit de Crush Crescent aient pu être momentanément obstrués par un panneau indicateur de passage à niveau. Tous ces facteurs réunis ont limité la « conscience de la situation » de la conductrice, c'est-à-dire sa capacité de percevoir et d'interpréter l'information pertinente dans son environnement. De plus, sa perception qu'elle pouvait avancer en toute sécurité pourrait avoir été renforcée par les feux de circulation verts à l'intersection devant. Ces feux sont conçus pour parfois rester brièvement au vert en dépit de l'approche d'un train, pour permettre à tout trafic routier restant de quitter l'intersection. Ajoutons à cela les marques presque effacées sur la chaussée, en particulier dans la voie du virage à gauche, ce qui a probablement contribué à amener l'ambulance à proximité immédiate de la barrière ouest et a renforcé la perception de la conductrice que la route devant était bloquée, même si elle ne l'était pas.
Peter Hickli
Depuis l'accident, un certain nombre de mesures ont été prises dans le but d'améliorer ce passage à niveau, de façon à clarifier le plus possible l'interaction entre les conducteurs et leur environnement :
- Le système d'avertissement de passage à niveau (c'est-à-dire les feux clignotants et la barrière) qui règle le trafic en direction est a été déplacé afin d'englober les deux voies.
- L'équipement qui commande le système d'avertissement actif a été mis à niveau et le délai d'avertissement a été prolongé.
- Des feux clignotants ont été installés en porte-à-faux afin d'améliorer la visibilité, certaines marques sur la chaussée ont été repeintes et un panneau de signalisation à DEL annonçant l'approche d'un train a été ajouté.
La technologie a largement contribué aux efforts visant à améliorer la sécurité des interactions entre les véhicules routiers et les trains. Elle peut aussi en faire davantage. Mais les conducteurs doivent également faire leur part. Des signaux d'avertissement améliorés, des signaux plus clairs et de meilleures lignes de visibilité peuvent malgré tout être insuffisants si les conducteurs sont distraits et ne portent pas suffisamment attention à leur environnement immédiat. Voilà exactement ce que cet accident vient nous rappeler de façon tragique.
Merci.