Communiqué

Le Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST) a publié aujourd’hui son rapport d’enquête (A19Q0153) sur la perte de maîtrise et la collision mortelle avec le relief d’un appareil Cessna 172M survenues près de Racine (Québec) en septembre 2019. Le rapport d’enquête met en évidence les risques de voler selon les règles de vol à vue la nuit, ainsi que le manque de clarté des règlements de Transports Canada (TC) concernant les repères visuels la nuit.

Le 4 septembre 2019, l’aéronef Cessna 172M exploité par Cargair ltée a décollé de l’aéroport international de Montréal (Mirabel) à destination de l’aéroport de Sherbrooke, tous deux au Québec, pour un vol aller-retour de nuit selon les règles de vol à vue. La pilote était seule à bord et alors qu’il se trouvait à environ 19 milles marins (NM) au nord-ouest de l’aéroport de Sherbrooke, l’aéronef est entré dans des conditions météorologiques de vol aux instruments et a disparu des radars. L’épave a été retrouvée le 7 septembre 2019 dans une zone très densément boisée près de Racine (Québec). L’aéronef a heurté des arbres et a été détruit par la force de l’impact. La pilote a subi des blessures mortelles lors de l’impact. Aucun incendie ne s’est déclaré après l’impact. Aucun signal provenant de la radiobalise de repérage d’urgence n’a été capté.

L’enquête a révélé que lorsque le plan du vol de nuit a été examiné par l’instructeur de vol, le plafond et la visibilité prévus dans les messages d’observation météorologique régulière d’aérodrome et les prévisions d’aérodrome ont été jugés acceptables pour le vol selon les règles de vol à vue de nuit, et le vol d’entraînement a été autorisé. Après être entrée dans des conditions météorologiques de vol aux instruments pour la première fois alors qu’elle se trouvait à environ 32 NM au nord-ouest de l’aéroport de Sherbrooke, la pilote a vraisemblablement été affectée par un biais cognitif inconscient et par sa proximité par rapport à l’aéroport de Sherbrooke (Québec), ce qui l’a menée à poursuivre le vol selon les règles de vol à vue dans des conditions météorologiques défavorables.

Lorsque l’aéronef s’est rapproché de l’aéroport de Sherbrooke, la pilote est entrée par inadvertance dans des conditions météorologiques de vol aux instruments pour une deuxième fois, ce qui a entraîné une perte des repères visuels à la surface. Compte tenu de la corrélation établie entre la perte des repères visuels et une perte de maîtrise de l’aéronef, il est fort probable que la pilote, qui avait peu d’expérience de vol en se fiant uniquement aux instruments, a perdu la maîtrise de l’aéronef en raison d’une désorientation spatiale.

Le BST a enquêté sur un certain nombre d’événements similaires au cours des années, y compris son rapport d’enquête sur une perte de maîtrise et collision avec le relief d’un appareil Piper PA-32-260 immatriculé à titre d’aéronef privé (A19O0178), publié récemment. En 2016, le Bureau a émis une recommandation (A16-08) à l’intention de Transports Canada pour que le ministère définisse clairement les repères visuels requis pour réduire les risques liés aux vols de nuit selon les règles de vol à vue. Comme l’événement à l’étude l’a démontré, si le Règlement de l’aviation canadien ne définit pas clairement ce que sont les « repères visuels à la surface », des vols de nuit pourraient être effectués avec des repères visuels inadéquats, ce qui augmente les risques associés aux vols de nuit selon les règles de vol à vue, notamment les impacts sans perte de contrôle et les accidents avec perte de maîtrise.

Voir la page de l’enquête pour plus d’information.