Communiqué

Dans son rapport d’enquête (A19P0112) publié aujourd’hui, le Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST) a conclu que la décision de poursuivre un vol dans de mauvaises conditions météorologiques a causé l’impact sans perte de contrôle mortel survenu en juillet 2019 à l’île Addenbroke (Colombie-Britannique).

Vers 9 h 30, heure locale, le 26 juillet 2019, un Cessna 208 Caravan muni de flotteurs et exploité par Seair Seaplanes a quitté l’hydroaérodrome international de Vancouver (Colombie-Britannique) pour effectuer un vol selon les règles de vol à vue (VFR) vers un camp de pêche près de Port Hardy (Colombie-Britannique), avec un pilote et huit passagers à bord. À 11 h 04, heure locale, l’avion a heurté le flanc d’une colline de l’île Addenbroke, à 9,7 milles marins de la destination. Le pilote et trois passagers ont subi des blessures mortelles. Quatre des passagers qui ont survécu ont subi des blessures graves, et un a été légèrement blessé. L’aéronef a été détruit.

L’enquête a révélé que l’aéronef a quitté l’hydroaérodrome international de Vancouver même si les conditions météorologiques rapportées et prévues étaient inférieures aux minimums selon les VFR à proximité de la destination, et que la décision de partir peut avoir été influencée par la dynamique de groupe. Après avoir été confronté à de mauvaises conditions météorologiques, le pilote a poursuivi le vol dans des conditions de visibilité réduite, sans reconnaître la proximité de l’aéronef par rapport au relief, puis il est entré en collision avec le relief ascendant de l’île Addenbroke. Bien que l’avion ait été équipé d’instruments d’avionique de pointe, ils ont été configurés d’une telle sorte que le système était inefficace pour alerter le pilote par rapport au relief ascendant. De plus, l’attention, la vigilance et les fonctions cognitives générales du pilote ont probablement subi dans une certaine mesure les répercussions de la fatigue, un principal enjeu de sécurité figurant sur la Liste de surveillance du BST.

Même si l’aéronef était muni de dispositifs capables d’enregistrer les données de vol, Seair n’avait pas établi de programme de suivi des données de vol (FDM), et la réglementation n’exigeait pas que la compagnie dispose d’un tel programme. Un programme FDM peut aider les exploitants à améliorer l’efficacité opérationnelle et à déceler les lacunes de sécurité avant qu’elles ne causent un accident. Si les exploitants aériens qui disposent d’un dispositif de suivi des données de vol ne surveillent pas activement leurs opérations aériennes, ils pourraient ne pas être en mesure de déceler toute dérive vers des pratiques non sécuritaires qui augmentent le risque pour l’équipage de conduite et les passagers. L’acceptation de pratiques non sécuritaires est l’un des facteurs sous-jacents relevés dans le cadre de l’enquête sur une question de sécurité du transport aérien du BST intitulée Améliorer la sécurité : Réduire les risques liés aux activités de taxi aérien au Canada (A15H0001).

Toutefois, les exploitants aériens ne sont pas les seuls à mener des activités de surveillance pour assurer la sécurité de leurs opérations. Le rôle de l’organisme de réglementation est de veiller à ce que les exploitants soient capables de gérer les risques inhérents à leurs activités, que les mesures visant à améliorer la sécurité permettent de cerner les dangers et d’atténuer les risques de manière efficace, que les cas de non-respect des règlements soient résolus rapidement et que des mesures correctives soient prises. À la suite de cet événement, Transports Canada (TC) n’a pas mené d’activités de surveillance réactives, entrepris de nouvelles activités de surveillance, intensifié les activités de surveillance ultérieures, ni effectué d’inspections ciblées ou de conformité. Si les activités de surveillance menées par TC auprès des exploitants sont insuffisantes, il y a un risque que les exploitants aériens ne se conforment pas à la réglementation ou adoptent des pratiques non sécuritaires, ce qui réduit les marges de sécurité. La surveillance réglementaire est également l’un des principaux enjeux de sécurité figurant sur la Liste de surveillance du BST.

À la suite de l’événement, Seair a embauché une société d’experts-conseils en aviation pour effectuer un examen des opérations et de la maintenance, a mis à jour ses procédures d’exploitation normalisées pour mettre en évidence les limites du système de pilote automatique et a instauré une politique sur l’utilisation acceptable des appareils électroniques personnels dans le poste de pilotage.

Voir la page de l’enquête pour plus d’information.