Communiqué

Dans son rapport d’enquête (A18A0085) publié aujourd’hui, le Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST) a cerné de nombreux facteurs contributifs d’une sortie en bout de piste survenue en 2018.

Le 7 novembre 2018, un Boeing 747-412F exploité par Sky Lease Cargo effectuait un vol en partance de l’aéroport international O’Hare de Chicago (KORD), en Illinois (États-Unis), et à destination de l’aéroport international Stanfield de Halifax (CYHZ), en Nouvelle‑Écosse, avec trois membres d’équipage et un passager à bord. L’aéronef s’est posé fermement sur la piste 14 vers 5 h 06 (heure normale de l’Atlantique), pendant les heures d’obscurité, et est sorti en bout de piste. Il s’est arrêté à 270 mètres (885 pieds) de l’extrémité de la piste. Les services de sauvetage et de lutte contre les incendies d’aéronefs sont intervenus. Les trois membres d’équipage ont subi de légères blessures et ont été transportés à l’hôpital. Le passager, un pilote effectuant un vol de mise en place, n’a pas été blessé.

L’enquête a permis de déterminer que, lors de la planification avant le départ de KORD, les membres d’équipage et le personnel de régulation des vols ont examiné les avis aux navigants (NOTAM) en vigueur pour le vol. Cependant, à cause du style de présentation et de la séquence inefficaces des NOTAM, ils ont interprété que la piste 23 n’était pas disponible pour l’atterrissage à CYHZ. Les membres d’équipage ont donc prévu d’atterrir sur la piste 14.

Pendant l’approche vers cette plus courte piste, de nouveaux renseignements concernant un changement quant aux pistes en service n’ont pas été transmis directement aux membres d’équipage par le contrôle de la circulation aérienne, bien qu’ils aient été diffusés à l’aide d’un système d’information automatisé. Les membres d’équipage ont donc continué à croire que la seule option qui s’offrait à eux était la piste 14 pour l’approche et l’atterrissage. À moins de 90 secondes du seuil de la piste, les membres d’équipage ont réalisé qu’ils devaient tenir compte d’une composante vent arrière, mais ils n’ont pas recalculé les données de performance pour s’assurer que la distance d’atterrissage était toujours acceptable, probablement comme ils ne disposaient que de peu de temps avant l’atterrissage. Le vent arrière inattendu a exigé une plus grande distance d’atterrissage, mais cette distance n’était pas supérieure à la longueur de la piste.

Lors de l’atterrissage, une série d’événements a empêché l’aéronef de décélérer comme prévu et l’a fait dériver vers la droite de la piste. L’attention du pilote était sur la maîtrise de la dérive latérale et, par conséquent, les annonces relatives au déploiement des dispositifs de décélération n’ont pas été effectuées.

Bien que l’application manuelle des freins ait commencé 8 secondes après le point de poser, le freinage maximal n’a été effectué que 15 secondes plus tard, lorsque l’aéronef se trouvait à 800 pieds de l’extrémité de la piste. De cet emplacement, il n’était pas possible d’immobiliser l’aéronef et, 5 secondes plus tard, l’aéronef a quitté l’extrémité de la piste et il s’est immobilisé à 270 m (885 pieds) après l’extrémité de la piste.

Au moment de la sortie en bout de piste, l’aéronef a traversé une dénivellation importante, subissant des dommages irréparables. Même si ce relief inégal était au-delà de l’aire de sécurité d’extrémité de piste (RESA) proposée par Transports Canada, il se trouvait dans la RESA de 300 m (984 pieds) recommandée par l’Organisation de l’aviation civile internationale. En 2007, le BST a publié la recommandation A07-06 voulant que le ministère des Transports exige que toutes les pistes de code 4 (d’une longueur de 1 800 mètres ou plus) soient pourvues d’une RESA de 300 mètres ou d’un moyen d’immobilisation des aéronefs offrant un niveau de sécurité équivalent. Les sorties en bout de piste figurent sur la Liste de surveillance du BST depuis 2010.

L’enquête comprenait une analyse approfondie des effets de la fatigue, qui a permis de déterminer la présence de 2 facteurs de risque associés à cette dernière qui auraient nui au rendement de l’équipage pendant l’approche et l’atterrissage : le moment du vol et le manque de sommeil réparateur pendant la période de 24 heures qui a précédé l’événement. La gestion de la fatigue figure également sur la Liste de surveillance de 2020 du BST.

Voir la page d’enquête pour plus d’information.