Communiqué

Un déplacement accidentel des manettes de commande carburant est à l’origine de la perte de puissance des moteurs entraînant l’accident de juin 2019 sur le lac Eabamet (Ontario)

Winnipeg (Manitoba), le 31 août 2020 — Dans son rapport d’enquête (A19C0070) publié aujourd’hui, le Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST) a établi qu’il s’agit possiblement d’un déplacement accidentel des deux manettes de commande carburant en position STOP (arrêt) qui a entraîné la perte de puissance des moteurs, ce qui à son tour a engendré l’accident avec amerrissage forcé de l’appareil sur le lac Eabamet (Ontario) en 2019.

Le 21 juin 2019, vers 1 h 40, heure avancée de l’Est, un aéronef Douglas DC-3C de Basler Turbo Conversions TP67, exploité par North Star Air ltée, effectuait un vol en provenance de l’aéroport de Fort Hope (CYFH) en Ontario, vers l’aéroport de Pickle Lake (CYPL), en Ontario, avec deux membres d’équipage de conduite à bord : le premier officier qui était assis dans le siège droit et qui était le pilote aux commandes, ainsi que le commandant de bord qui était assis dans le siège gauche et qui était le pilote qui n’est pas aux commandes. Peu de temps après le décollage, les deux moteurs ont subi simultanément une perte de puissance. L’équipage de conduite a dû effectuer un amerrissage forcé sur le lac Eabamet (Ontario). Après l’amerrissage, les membres d’équipage ont évacué l’aéronef par la porte principale de la cabine et ont regagné la rive à la nage. Le Service de police Nishnawbe-Aski est intervenu et a transporté les membres d’équipage vers un poste de soins infirmiers pour se faire soigner. Il n’y a eu aucun blessé. L’aéronef a été lourdement endommagé, et aucun incendie ne s’est déclaré après l’impact.

Les sons recueillis par l’enregistreur de conversations de poste de pilotage (CVR) suggèrent qu’après avoir soulevé la poignée de commande du train d’atterrissage, la main gauche du commandant de bord — qui se trouvait sur le bloc manette ou à proximité de celui-ci — aurait accidentellement placé les manettes de commande carburant en position d’arrêt. Ceci a entraîné une coupure de l’alimentation en carburant des deux moteurs en même temps. Étant donné que l’aéronef volait à une altitude insuffisante et que l’équipage ne disposait pas de suffisamment de temps pour agir, l’équipage de conduite ne disposait d’aucune option de rallumage des moteurs avant que l’aéronef ne heurte la surface de l’eau.

L’enquête a permis d’établir que l’équipage de conduite a suivi la liste de vérification préalable au décollage de l’exploitant, qui ne comprenait cependant pas le plus récent supplément au manuel de vol (AFMS), qui stipule que les sélecteurs d’allumage doivent être réglés à CONT (mode « continu ») pour le décollage. Si les exploitants ne respectent pas les directives des fabricants sur la modification de leurs procédures, les exploitants utiliseront des procédures d’exploitation incorrectes qui augmenteront les risques de réduire les marges de sécurité.

L’enquête a permis de conclure que, puisque les sélecteurs d’allumage n’étaient pas réglés à CONT, l’équipage de vol ne disposait pas de suffisamment de temps pour mettre en œuvre une procédure de rallumage des moteurs avant que l’aéronef ne heurte la surface de l’eau. De plus, la liste de vérification préalable au décollage exigeait également que le système de mise en drapeau automatique des hélices, qui réduit rapidement la traînée que provoque un moteur en panne, soit activé pour le décollage. Dans le cas de l’événement à l’étude, l’équipage de conduite n’avait pas armé le système. Il n’aurait donc pas été possible d’avoir recours au système de mise en drapeau automatique des hélices si cela avait été nécessaire. En cas de panne du moteur, si le système de mise en drapeau automatique des hélices n’est pas armé, il y a un risque que l’aéronef ne soit pas en mesure de maintenir la pente de montée requise et que le franchissement d’obstacle ne soit pas garanti.

Voir la page de l’enquête pour obtenir plus d’information.