Chaque année, des milliers d’événements de transport sont signalés au BST. Ces événements varient énormément, allant d'un bris mécanique d'aéronef ou d’un incendie à bord d'un navire à la rupture d'un pipeline ou au déraillement d’un train. Dès qu'il est avisé d'un événement, le BST évalue les circonstances afin de déterminer s'il ouvre une enquête. Au besoin, une équipe du BST peut être envoyée sur les lieux de l'événement.
Le BST mène une enquête lorsqu'il estime qu’elle permettra d’améliorer la sécurité des transports au Canada et qu'elle réduira les risques auxquels sont exposés les personnes, les biens ou l'environnement (voir la Politique de classification des événements). Bien que le BST enquête principalement sur des événements au Canada, il arrive à l'occasion qu'il soit appelé à enquêter à l'étranger.
En outre, le BST analyse les statistiques sur les événements pour en dégager les tendances et les enjeux de sécurité courants. Il étudie les progrès réalisés et relève les risques pour la sécurité sur lesquels il estime que le gouvernement et l'industrie des transports devraient se pencher afin d'éviter d'autres blessures ou d'autres pertes de vie.
Vidéo 1. Un aperçu du BST : Comment nous enquêtons sur les accidents de transport
Texte de la vidéo
Chaque année, des milliers d’événements sont signalés au BST.
Chaque événement est évalué attentivement, et nous enquêtons sur ceux qui donneront lieu à des renseignements essentiels sur la sécurité qui empêcheront que l’événement ne se reproduise.
Du déploiement sur les lieux de l’accident jusqu’à la publication du rapport, il y a un certain nombre d’étapes.
Tout débute lorsque nous nous rendons sur les lieux de l’accident et que nous documentons ce que nous y trouvons : l’environnement, l’épave… bref, tout ce qui est pertinent pour l’enquête.
Nous menons des entrevues avec les témoins, les survivants et les représentants des compagnies, et nous recueillons des dossiers de maintenance et de formation ainsi que les renseignements météorologiques.
Les prochaines étapes font appel à la science. Nos experts démontent les moteurs, les freins, les rotors et les instruments. Ils téléchargent les données de boîtes noires et d’enregistreurs. Si ça bouge, vrombit ou bourdonne, nous regarderons à l’intérieur pour voir quel rôle il aurait pu jouer.
Et puis, il y a l’élément humain. Qu’est-ce que l’équipage a vu? Qu’en est-il des règlements, de l’environnement opérationnel ou des facteurs organisationnels comme la gestion de la sécurité?
Personne ne cherche à provoquer délibérément un accident, donc nous essayons de déterminer comment les événements se sont déroulés. Autrement dit, si nous pouvons comprendre les facteurs qui sous-tendent les décisions prises, nous pouvons tirer d’importantes leçons pour l’avenir.
La dernière étape consiste à rédiger un rapport qui énonce les faits, qui explique notre analyse et qui communique nos faits établis aux Canadiens et Canadiennes.
Si des risques persistent, nous les soulignons, et lorsque des changements importants sont nécessaires, le Bureau émet des recommandations, et ce, jusqu’à ce que les mesures de sécurité appropriées soient mises en place pour atténuer les risques.
Cela dit, nous n’attendons pas toujours la fin d’une enquête pour agir. Si nous relevons des lacunes de sécurité urgentes, nous informons immédiatement l’organisme de réglementation et l’industrie.
Au BST, nous avons une mission commune : rendre le Canada plus sûr. Ainsi, à mesure que l’industrie canadienne du transport et son contexte poursuivront leur évolution, nous continuerons de militer en faveur des changements nécessaires.
Voilà notre engagement envers le Canada et le monde entier.
Nos ressources
Le BST est dirigé par un bureau composé de cinq membres, dont le président. Environ 220 employés appuient l’organisation partout au Canada. Notre administration centrale est à Gatineau (Québec), et notre laboratoire d’ingénierie est à Ottawa (Ontario) (voir l'organigramme). Les enquêteurs sont répartis dans huit bureaux régionaux, permettant une intervention rapide partout au pays.
Notre méthodologie d’enquête
Les enquêtes du BST comportent trois étapes : le travail de terrain, l’étape d’examen et d’analyse et la production du rapport.
Travail de terrain
Dès qu’une enquête est lancée, un enquêteur désigné est nommé et une équipe d’enquête est formée. Selon l’événement, l’équipe pourrait être composée d’experts en opérations, en génie, en équipement, en entretien et en performance humaine.
En général, pendant le travail de terrain, l’équipe d’enquête doit :
- informer le public du déploiement du BST sur les lieux de l'événement;
- assurer la sécurité des lieux et faire un examen des lieux;
- examiner et photographier l’équipement ou l'épave;
- mener des entrevues avec toute personne susceptible de posséder de l’information pertinente pour l’enquête (Préparation à une entrevue du Bureau de la sécurité des transports du Canada);
- recueillir des éléments de preuve pour des examens approfondis;
- examiner les documents.
Étape d’examen et d’analyse
La plupart des travaux d’enquête ont lieu après que le BST quitte les lieux de l’événement. À cette étape, le BST peut :
- examiner les dossiers de la compagnie, du véhicule ou du gouvernement;
- effectuer des tests et des examens en laboratoire;
- analyser les données, comme celles tirées d’enregistreurs;
- créer des simulations et des reconstitutions;
- examiner les rapports d’autopsie et de toxicologie;
- mener des entrevues de suivi;
- déterminer la séquence des événements;
- cerner les lacunes de sécurité.
Si des lacunes de sécurité urgentes sont relevées à tout moment pendant l’enquête, le BST en informe sans tarder les personnes ou les organismes qui peuvent prendre des mesures correctives avant même qu’une enquête ne soit terminée.
Production du rapport
Après l’étape d’examen et d’analyse, un rapport d’enquête préliminaire est rédigé. Le Bureau étudie le rapport et peut l’approuver ou demander des modifications. Une fois le rapport approuvé, une version confidentielle est envoyée aux réviseurs désignés, soit des personnes ou des organisations qui ont un intérêt direct dans les conclusions du Bureau.
Après avoir tenu compte des commentaires des réviseurs désignés et apporté des modifications, le Bureau approuve le rapport final. Le rapport est ensuite publié sur le site Web du BST. Le BST publie les rapports le plus rapidement possible, tout en veillant à ce que ses analyses soient approfondies et fondées sur des données probantes.
Qui participe aux enquêtes du BST?
Le BST travaille en étroite collaboration avec plusieurs intervenants lors d’une enquête, dont tous les paliers de gouvernement, des compagnies de transport, des fabricants, des organismes de réglementation, des survivants, des proches, des premiers répondants (voir comment les premiers intervenants soutiennent les enquêtes du BST), des coroners, des médecins légistes et des organisations de recherche et sauvetage. Une collaboration efficace est essentielle pour remplir notre mandat.
Familles, proches et survivants
Lorsqu’il y a des pertes de vie, la police, les coroners/médecins légistes ou les compagnies de transport en informent les proches. Le BST a un agent ou une agente de liaison qui peut agir comme point de contact pour les familles, les proches et les survivants. (Informations pour les familles, les proches et les survivants)
Observateurs
Le BST peut donner le statut d’observateur à des personnes ou à des organisations qui ont un intérêt direct dans la sécurité des transports et qui peuvent y contribuer. Les observateurs – généralement des organismes de réglementation, des fabricants ou des compagnies de transports – participent à l’enquête sous la supervision des enquêteurs du BST et dans le respect des règles établies.
Renseignements sur l’enquête
Les renseignements recueillis dans le cadre d'une enquête du BST, y compris les enregistrements de bord, les déclarations des témoins et les observations présentées au Bureau, sont confidentiels au titre de la Loi sur le Bureau canadien d'enquête sur les accidents de transport et de la sécurité des transports.