Faits établis par l’enquête M18C0225 du BST – Échouement du navire à passagers Akademik Ioffe en août 2018 près des Îles Astronomical Society (Nunavut)
Les enquêtes menées par le Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST) sont complexes. Un accident résulte rarement d’une seule cause. Plusieurs facteurs sont à l’origine l’échouement du Akademik Ioffe. Ceux-ci sont contenus dans les 7 faits établis ci-dessous quant aux causes et facteurs contributifs. L’enquête a également permis d’établir 12 faits quant aux risques et 13 éléments pourraient permettre d’améliorer la sécurité, de régler une controverse ou de fournir un point de données pour de futures études sur la sécurité.
Faits établis quant aux causes et aux facteurs contributifs
Il s’agit des conditions, actes ou lacunes de sécurité qui ont causé l’événement ou y ont contribué.
- En raison des conditions météorologiques relevées aux îles Hecla et Fury, l’Akademik Ioffe a dévié de son plan de voyage initial pour se diriger vers la baie Lord Mayor, à l’ouest des îles Astronomical Society.
- Dans son évaluation du nouveau plan de voyage, le capitaine s’est appuyé sur une carte canadienne, mais il ne savait pas que la carte contenait des données bathymétriques désuètes et partielles, même si la carte portait cette indication.
- Lors de la préparation du nouveau plan de voyage fondé sur la carte canadienne et les instructions de navigation russes, le capitaine a conclu que la profondeur d’eau la plus faible que le navire pourrait rencontrer était de 50 m. Par conséquent, il n’a pas pris de précautions additionnelles.
- Pendant la traversée du passage, l’officier de quart effectuait plusieurs tâches en même temps, le timonier était occupé à diriger le navire, et aucun autre membre d’équipage n’était chargé de surveiller les échosondeurs et d’occuper le poste de vigie. Par conséquent, ils n’ont pas remarqué une diminution constante de la profondeur de l’eau sous quille.
- Les alarmes sonores et visuelles de faible profondeur des 2 échosondeurs avaient été désactivées.
- Au moment où l’officier de quart a remarqué la diminution de la profondeur de l’eau sur l’écran de l’échosondeur et a confirmé l’information, il était trop tard pour que l’équipe à la passerelle prenne des mesures d’évitement et le navire, en raison de sa vitesse de 7,6 nœuds, s’est échoué sur un haut-fond rocheux non cartographié.
- Le capitaine a tenté de dégager le navire du haut-fond rocheux en utilisant la propulsion du navire, ce qui a aggravé les avaries à la coque.
Faits établis quant aux risques
Il s’agit des conditions, des actes dangereux, ou des lacunes de sécurité qui n’ont pas été un facteur dans cet événement, mais qui pourraient avoir des conséquences néfastes lors de futurs événements.
- Si l’équipage d’un navire effectue la planification et l’évaluation d’un passage en se fondant sur des données de navigation incomplètes et peu fiables sans prendre de mesures d’atténuation, il y a un risque accru pour la sécurité du navire et des personnes à bord.
- Si les instruments de navigation à la passerelle ne sont pas utilisés de façon optimale et que les dispositifs de sécurité automatiques, comme les alarmes, sont désactivés, il y a un risque qu’une équipe à la passerelle ne puisse pas accéder à des renseignements essentiels, surtout dans des situations où les conditions de navigation créent une charge de travail élevée pour les membres de l’équipe à la passerelle.
- Si la composition de l’équipe à la passerelle est inadéquate pendant les périodes de charge de travail élevée, par exemple lorsqu’il s’agit de traverser des eaux restreintes, il y a un risque que des paramètres critiques de navigation, comme la profondeur de l’eau sous quille, ne soient pas correctement surveillés, ce qui compromet la sécurité du navire.
- Si les passagers ne sont pas familiers avec les dispositifs de sauvetage à bord du navire dès leur embarquement et avant le départ en mer, ils risquent de ne pas être en mesure de réagir adéquatement en cas de situation d’urgence, si une telle situation devait se présenter au début du voyage.
- Si des exposés de sécurité et des séances de familiarisation à la sécurité des passagers sont planifiés et donnés par du personnel non certifié plutôt que par des membres d’équipage qualifiés, il y a un risque ce processus de familiarisation important comporte des lacunes et que cela nuise à la préparation des passagers aux situations d’urgence.
- Si les outils de sécurité essentiels, comme les procédures d’urgence et les systèmes d’aide à la décision, ne sont pas optimisés pour être utilisés par les membres de l’équipage en cas d’urgence ou en cas d’urgences simultanées, il y a un risque que leur intervention ne soit pas coordonnée.
- Si des mesures d’urgence appropriées ne sont pas prises à la suite d’un événement, il y a un risque de conséquences néfastes sur la navigabilité du navire ou sur la sécurité de ses passagers et de son équipage.
- Si les passagers ne reçoivent pas de renseignements concis et d’instructions claires pendant une situation d’urgence à bord, il y a un risque que ces derniers deviennent confus et réagissent de manière non coordonnée, ce qui retarderait une évacuation ordonnée et compromettrait leur sécurité.
- Si les eaux côtières entourant l’archipel Arctique canadien ne sont pas sondées conformément aux normes hydrographiques internationales modernes et si les cartes de navigation établies par le gouvernement sont fondées sur des données bathymétriques incomplètes, il y a un risque que les gens de mer ne disposent pas de renseignements suffisants pour naviguer en toute sécurité dans ces eaux.
- Tant que les eaux côtières entourant l’archipel Arctique canadien ne sont pas correctement cartographiées, et si d’autres mesures d’atténuation ne sont pas mises en place, le risque que les navires talonnent le fond de façon imprévue persiste
- Si le mandat d’un organisme de coordination et de contrôle du trafic maritime n’inclut pas les avertissements lancés aux navires pour leur indiquer de faire preuve d’une extrême prudence lorsqu’ils naviguent dans des eaux mal sondées, il y a un risque que les équipages ne reçoivent pas les avertissements critiques des publications officielles de navigation, ce qui compromet la sécurité de leur navire et de leur équipage.
- Étant donné la hausse constante du volume de trafic maritime dans l’Arctique canadien, si les ressources de recherche et de sauvetage ne sont pas en mesure de fournir une aide en temps opportun en cas d’événement maritime, il y a un risque accru de conséquences néfastes pour les navires, leurs effectifs et l’environnement.
Autres faits établis
Ces éléments pourraient permettre d’améliorer la sécurité, de régler une controverse ou de fournir un point de données pour de futures études sur la sécurité.
- Le capitaine de l’Akademik Ioffe n’a pas attendu qu’un navire de la GCC arrive avant d’évacuer le navire. Bien que l’Akademik Sergey Vavilov ne disposait pas d’un nombre suffisant de dispositifs de sauvetage pour le nombre combiné de personnes des 2 navires, le JRCC et TC ont accepté le plan d’évacuation.
- À 9 h 12, l’Akademik Sergey Vavilov a quitté le site de l’événement pour Kugaaruk avec une durée prévue de 12 heures avant l’arrivée sur les lieux, après avoir obtenu une exemption de TC pour naviguer avec 100 personnes de plus à bord que la capacité de matériel de sauvetage du navire.
- Les 4 officiers de quart à la passerelle certifiés à bord de l’Akademik Ioffe avaient rempli et signé la liste de vérification de familiarisation d’IO RAS pour les instruments à la passerelle. La liste de vérification de familiarisation du matériel à bord de l’Akademik Ioffe comprenait l’utilisation des échosondeurs, mais n’incluait pas l’ECDIS.
- Un Certificat de prévention de la pollution dans l’Arctique (CPPA) a par la suite été délivré pour le navire, bien qu’un tel certificat n’était pas requis, étant donné que le Règlement sur la prévention de la pollution des eaux arctiques par les navires (C.R.C., ch. 353) a été abrogé en décembre 2017. Le CPPA stipulait que le navire transportait les plus récentes éditions des Instructions nautiques canadiennes, des Avis aux navigateurs : édition canadienne (NOTMAR) et de Navigation dans les glaces en eaux Canadiennes, malgré le fait que les éditions les plus récentes de ces publications n’étaient pas à bord du navire au moment où le certificat a été délivré.
- L’Akademik Ioffe a entrepris sa croisière d’expédition à partir d’un emplacement au Canada (Kugaaruk, Nunavut) qui n’était pas consigné dans la lettre de conformité de son permis de cabotage.
- Les tirants d’eau minimal et maximal prescrits dans le CPPA différaient de ceux indiqués sur le certificat pour navire polaire du navire.
- La liste de vérification après échouement de l’Akademik Ioffe exigeait que le capitaine tente de remettre le navire à flot après avoir rassemblé l’ensemble des personnes à bord, mais avant d’effectuer une évaluation des avaries incluant l’intégrité de la coque et de ses éléments connexes.
- TC a pour mandat d’évaluer les capacités de navigation dans les glaces d’un navire en fonction des conditions de glace existantes. Les NORDREG servent d’intermédiaire de communication entre le navire et TC pour l’échange de renseignements; les NORDREG ne disposent pas du mandat, de l’expertise ou de l’autorité réglementaire nécessaires pour évaluer la sécurité du passage prévu d’un navire en ce qui a trait aux dangers.
- Même s’il était inclus dans le système de gestion de la sécurité du navire, le système d’aide à la décision ne comportait pas de procédures en cas d’échouement du navire, en cas d’envahissement par l’eau ou pour l’évacuation de l’équipage, du personnel de l’expédition et des passagers.
- Contrairement aux exigences de la Convention internationale de 1974 pour la sauvegarde de la vie humaine en mer, le rassemblement aux embarcations de sauvetage et l’exposé de sécurité sur le navire ont été effectués plus de 12 heures après le départ du navire de Kugaaruk.
- L’enquête a permis de déterminer que la liste de vérification sur la sécurité des passagers n’avait pas été mise à jour pour tenir compte des modifications de 2015 à la Convention internationale de 1974 pour la sauvegarde de la vie humaine en mer, qui exige que des tâches particulières soient exécutées avant le départ du navire ou immédiatement après.
- La première inspection de contrôle par l’État du port, effectuée par Transports Canada à Louisbourg (Nouvelle-Écosse), n’a relevé aucune des 12 lacunes notées au moment de l’inspection de contrôle par l’État du port après l’événement 37 jours plus tard, alors que l’Akademik Ioffe était ancré au large des îles Astronomical Society.
- Même si certains navires à passagers transportent des sonars orientés vers l’avant pour atténuer les risques associés à la navigation en eaux mal cartographiées et dans des zones pour lesquelles les cartes de navigation ne sont pas fiables, ces appareils ne sont pas obligatoires en vertu de la Convention internationale de 1974 pour la sauvegarde de la vie humaine en mer, de l’État du pavillon ou des exigences de l’État côtier pour les navires qui naviguent dans les eaux polaires.
Faits établis par l’enquête M18C0225 du BST – Échouement du navire à passagers Akademik Ioffe en août 2018 près des Îles Astronomical Society (Nunavut)
Les enquêtes menées par le Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST) sont complexes. Un accident résulte rarement d’une seule cause. Plusieurs facteurs sont à l’origine l’échouement du Akademik Ioffe. Ceux-ci sont contenus dans les 7 faits établis ci-dessous quant aux causes et facteurs contributifs. L’enquête a également permis d’établir 12 faits quant aux risques et 13 éléments pourraient permettre d’améliorer la sécurité, de régler une controverse ou de fournir un point de données pour de futures études sur la sécurité.
Faits établis quant aux causes et aux facteurs contributifs
Il s’agit des conditions, actes ou lacunes de sécurité qui ont causé l’événement ou y ont contribué.
- En raison des conditions météorologiques relevées aux îles Hecla et Fury, l’Akademik Ioffe a dévié de son plan de voyage initial pour se diriger vers la baie Lord Mayor, à l’ouest des îles Astronomical Society.
- Dans son évaluation du nouveau plan de voyage, le capitaine s’est appuyé sur une carte canadienne, mais il ne savait pas que la carte contenait des données bathymétriques désuètes et partielles, même si la carte portait cette indication.
- Lors de la préparation du nouveau plan de voyage fondé sur la carte canadienne et les instructions de navigation russes, le capitaine a conclu que la profondeur d’eau la plus faible que le navire pourrait rencontrer était de 50 m. Par conséquent, il n’a pas pris de précautions additionnelles.
- Pendant la traversée du passage, l’officier de quart effectuait plusieurs tâches en même temps, le timonier était occupé à diriger le navire, et aucun autre membre d’équipage n’était chargé de surveiller les échosondeurs et d’occuper le poste de vigie. Par conséquent, ils n’ont pas remarqué une diminution constante de la profondeur de l’eau sous quille.
- Les alarmes sonores et visuelles de faible profondeur des 2 échosondeurs avaient été désactivées.
- Au moment où l’officier de quart a remarqué la diminution de la profondeur de l’eau sur l’écran de l’échosondeur et a confirmé l’information, il était trop tard pour que l’équipe à la passerelle prenne des mesures d’évitement et le navire, en raison de sa vitesse de 7,6 nœuds, s’est échoué sur un haut-fond rocheux non cartographié.
- Le capitaine a tenté de dégager le navire du haut-fond rocheux en utilisant la propulsion du navire, ce qui a aggravé les avaries à la coque.
Faits établis quant aux risques
Il s’agit des conditions, des actes dangereux, ou des lacunes de sécurité qui n’ont pas été un facteur dans cet événement, mais qui pourraient avoir des conséquences néfastes lors de futurs événements.
- Si l’équipage d’un navire effectue la planification et l’évaluation d’un passage en se fondant sur des données de navigation incomplètes et peu fiables sans prendre de mesures d’atténuation, il y a un risque accru pour la sécurité du navire et des personnes à bord.
- Si les instruments de navigation à la passerelle ne sont pas utilisés de façon optimale et que les dispositifs de sécurité automatiques, comme les alarmes, sont désactivés, il y a un risque qu’une équipe à la passerelle ne puisse pas accéder à des renseignements essentiels, surtout dans des situations où les conditions de navigation créent une charge de travail élevée pour les membres de l’équipe à la passerelle.
- Si la composition de l’équipe à la passerelle est inadéquate pendant les périodes de charge de travail élevée, par exemple lorsqu’il s’agit de traverser des eaux restreintes, il y a un risque que des paramètres critiques de navigation, comme la profondeur de l’eau sous quille, ne soient pas correctement surveillés, ce qui compromet la sécurité du navire.
- Si les passagers ne sont pas familiers avec les dispositifs de sauvetage à bord du navire dès leur embarquement et avant le départ en mer, ils risquent de ne pas être en mesure de réagir adéquatement en cas de situation d’urgence, si une telle situation devait se présenter au début du voyage.
- Si des exposés de sécurité et des séances de familiarisation à la sécurité des passagers sont planifiés et donnés par du personnel non certifié plutôt que par des membres d’équipage qualifiés, il y a un risque ce processus de familiarisation important comporte des lacunes et que cela nuise à la préparation des passagers aux situations d’urgence.
- Si les outils de sécurité essentiels, comme les procédures d’urgence et les systèmes d’aide à la décision, ne sont pas optimisés pour être utilisés par les membres de l’équipage en cas d’urgence ou en cas d’urgences simultanées, il y a un risque que leur intervention ne soit pas coordonnée.
- Si des mesures d’urgence appropriées ne sont pas prises à la suite d’un événement, il y a un risque de conséquences néfastes sur la navigabilité du navire ou sur la sécurité de ses passagers et de son équipage.
- Si les passagers ne reçoivent pas de renseignements concis et d’instructions claires pendant une situation d’urgence à bord, il y a un risque que ces derniers deviennent confus et réagissent de manière non coordonnée, ce qui retarderait une évacuation ordonnée et compromettrait leur sécurité.
- Si les eaux côtières entourant l’archipel Arctique canadien ne sont pas sondées conformément aux normes hydrographiques internationales modernes et si les cartes de navigation établies par le gouvernement sont fondées sur des données bathymétriques incomplètes, il y a un risque que les gens de mer ne disposent pas de renseignements suffisants pour naviguer en toute sécurité dans ces eaux.
- Tant que les eaux côtières entourant l’archipel Arctique canadien ne sont pas correctement cartographiées, et si d’autres mesures d’atténuation ne sont pas mises en place, le risque que les navires talonnent le fond de façon imprévue persiste
- Si le mandat d’un organisme de coordination et de contrôle du trafic maritime n’inclut pas les avertissements lancés aux navires pour leur indiquer de faire preuve d’une extrême prudence lorsqu’ils naviguent dans des eaux mal sondées, il y a un risque que les équipages ne reçoivent pas les avertissements critiques des publications officielles de navigation, ce qui compromet la sécurité de leur navire et de leur équipage.
- Étant donné la hausse constante du volume de trafic maritime dans l’Arctique canadien, si les ressources de recherche et de sauvetage ne sont pas en mesure de fournir une aide en temps opportun en cas d’événement maritime, il y a un risque accru de conséquences néfastes pour les navires, leurs effectifs et l’environnement.
Autres faits établis
Ces éléments pourraient permettre d’améliorer la sécurité, de régler une controverse ou de fournir un point de données pour de futures études sur la sécurité.
- Le capitaine de l’Akademik Ioffe n’a pas attendu qu’un navire de la GCC arrive avant d’évacuer le navire. Bien que l’Akademik Sergey Vavilov ne disposait pas d’un nombre suffisant de dispositifs de sauvetage pour le nombre combiné de personnes des 2 navires, le JRCC et TC ont accepté le plan d’évacuation.
- À 9 h 12, l’Akademik Sergey Vavilov a quitté le site de l’événement pour Kugaaruk avec une durée prévue de 12 heures avant l’arrivée sur les lieux, après avoir obtenu une exemption de TC pour naviguer avec 100 personnes de plus à bord que la capacité de matériel de sauvetage du navire.
- Les 4 officiers de quart à la passerelle certifiés à bord de l’Akademik Ioffe avaient rempli et signé la liste de vérification de familiarisation d’IO RAS pour les instruments à la passerelle. La liste de vérification de familiarisation du matériel à bord de l’Akademik Ioffe comprenait l’utilisation des échosondeurs, mais n’incluait pas l’ECDIS.
- Un Certificat de prévention de la pollution dans l’Arctique (CPPA) a par la suite été délivré pour le navire, bien qu’un tel certificat n’était pas requis, étant donné que le Règlement sur la prévention de la pollution des eaux arctiques par les navires (C.R.C., ch. 353) a été abrogé en décembre 2017. Le CPPA stipulait que le navire transportait les plus récentes éditions des Instructions nautiques canadiennes, des Avis aux navigateurs : édition canadienne (NOTMAR) et de Navigation dans les glaces en eaux Canadiennes, malgré le fait que les éditions les plus récentes de ces publications n’étaient pas à bord du navire au moment où le certificat a été délivré.
- L’Akademik Ioffe a entrepris sa croisière d’expédition à partir d’un emplacement au Canada (Kugaaruk, Nunavut) qui n’était pas consigné dans la lettre de conformité de son permis de cabotage.
- Les tirants d’eau minimal et maximal prescrits dans le CPPA différaient de ceux indiqués sur le certificat pour navire polaire du navire.
- La liste de vérification après échouement de l’Akademik Ioffe exigeait que le capitaine tente de remettre le navire à flot après avoir rassemblé l’ensemble des personnes à bord, mais avant d’effectuer une évaluation des avaries incluant l’intégrité de la coque et de ses éléments connexes.
- TC a pour mandat d’évaluer les capacités de navigation dans les glaces d’un navire en fonction des conditions de glace existantes. Les NORDREG servent d’intermédiaire de communication entre le navire et TC pour l’échange de renseignements; les NORDREG ne disposent pas du mandat, de l’expertise ou de l’autorité réglementaire nécessaires pour évaluer la sécurité du passage prévu d’un navire en ce qui a trait aux dangers.
- Même s’il était inclus dans le système de gestion de la sécurité du navire, le système d’aide à la décision ne comportait pas de procédures en cas d’échouement du navire, en cas d’envahissement par l’eau ou pour l’évacuation de l’équipage, du personnel de l’expédition et des passagers.
- Contrairement aux exigences de la Convention internationale de 1974 pour la sauvegarde de la vie humaine en mer, le rassemblement aux embarcations de sauvetage et l’exposé de sécurité sur le navire ont été effectués plus de 12 heures après le départ du navire de Kugaaruk.
- L’enquête a permis de déterminer que la liste de vérification sur la sécurité des passagers n’avait pas été mise à jour pour tenir compte des modifications de 2015 à la Convention internationale de 1974 pour la sauvegarde de la vie humaine en mer, qui exige que des tâches particulières soient exécutées avant le départ du navire ou immédiatement après.
- La première inspection de contrôle par l’État du port, effectuée par Transports Canada à Louisbourg (Nouvelle-Écosse), n’a relevé aucune des 12 lacunes notées au moment de l’inspection de contrôle par l’État du port après l’événement 37 jours plus tard, alors que l’Akademik Ioffe était ancré au large des îles Astronomical Society.
- Même si certains navires à passagers transportent des sonars orientés vers l’avant pour atténuer les risques associés à la navigation en eaux mal cartographiées et dans des zones pour lesquelles les cartes de navigation ne sont pas fiables, ces appareils ne sont pas obligatoires en vertu de la Convention internationale de 1974 pour la sauvegarde de la vie humaine en mer, de l’État du pavillon ou des exigences de l’État côtier pour les navires qui naviguent dans les eaux polaires.