Faits établis de l’enquête A21C0038 du BST : avril 2021 collision avec le relief sur l’Île Griffith (Nunavut)

Les enquêtes menées par le Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST) sont complexes, car un accident est rarement attribuable à une cause unique. Dans le cas de la collision mortelle avec le relief d’un hélicoptère Airbus Helicopters AS350 survenue en 2021 sur l’île Griffith au Nunavut (A21C0038), plusieurs facteurs ont mené à l’accident. Les sept faits établis ci-après fournissent des détails quant aux causes et aux facteurs contributifs. De plus, au cours de l’enquête, le BST a aussi établi six faits établis quant aux risques.

Faits établis quant aux causes et aux facteurs contributifs

Il s’agit des conditions, actes ou lacunes de sécurité qui ont causé l’événement ou y ont contribué.

1. Le processus de gestion des risques de Great Slave Helicopters a surestimé l’état de préparation opérationnelle du pilote de l’événement à l’étude et la capacité des moyens de défense en place à atténuer le risque posé par des conditions de lumière plate et de voile blanc. Par conséquent, le pilote de l’événement à l’étude a été chargé d’effectuer des opérations en région éloignée, au-delà de la limite forestière, sans que des mesures de protection suffisantes soient prises pour assurer le maintien de marges de sécurité adéquates.
2. La réglementation actuelle relative aux vols selon les règles de vol à vue de jour en hélicoptère est principalement axée sur des moyens de défense conçus pour éviter les vols par inadvertance dans des conditions météorologiques de vol aux instruments (IIMC). Par conséquent, rien n’exigeait que le pilote de l’événement à l’étude ait reçu une formation lui permettant de sortir d’un IIMC, ni que l’hélicoptère soit équipé d’une technologie qui aiderait le pilote à sortir d’une telle situation.
3. Great Slave Helicopters avait adopté une approche conforme à la réglementation en vigueur, qui mise sur la capacité d’un pilote à éviter un vol par inadvertance dans des conditions météorologiques de vol aux instruments (IIMC). Par conséquent, le pilote de l’événement à l’étude n’avait pas les compétences nécessaires pour sortir d’un IIMC.
4. La décision du pilote de décoller était fondée sur une compréhension incomplète des prévisions météorologiques le long de la route prévue. Par conséquent, il est probable que son modèle mental inexact ait eu pour effet de diminuer l’importance perçue de planifier des mesures d’urgence en cas de conditions météorologiques défavorables.
5. L’expérience limitée du pilote en matière de vol au-delà de la limite forestière pendant les mois d’hiver et de printemps a probablement eu pour effet de diminuer sa perception du risque, ce qui a influencé sa décision de poursuivre le vol au-dessus d’un relief enneigé sans caractéristiques marquées sous un ciel couvert et par faible visibilité, des conditions propices à la présence de lumière plate et de voile blanc.
6. Lorsque l’hélicoptère, piloté selon les règles de vol à vue de jour, s’est approché de la plus haute élévation de l’île Griffith, il est probable que le relief uniformément enneigé et sans caractéristiques marquées, le ciel couvert et les bourrasques de neige ont créé des conditions de lumière plate et de voile blanc correspondant à des conditions météorologiques de vol aux instruments.
7. Alors que le pilote tentait vraisemblablement de manœuvrer l’hélicoptère à vue en réaction à un vol par inadvertance dans des conditions météorologiques de vol aux instruments, une descente non intentionnelle a fait en sorte que l’hélicoptère a percuté le relief sur une trajectoire quasi en sens inverse par rapport à la route prévue.

Faits établis quant aux risques

Il s’agit des conditions, des actes dangereux, ou des lacunes de sécurité qui n’ont pas été un facteur dans cet événement, mais qui pourraient avoir des conséquences néfastes lors de futurs événements.

1. Si les exploitants s’en remettent officieusement aux clients pour les activités de suivi des vols ou encouragent les pilotes à se fier à eux à cet égard, il y a un risque accru que les pilotes ne bénéficient pas d’une supervision suffisante ni du soutien nécessaire à la prise de décisions, notamment en ce qui concerne la transmission des renseignements météorologiques.
2. Si la réglementation continue d’autoriser les exploitants d’hélicoptères commerciaux disposant des spécifications d’exploitation pertinentes à effectuer des opérations par visibilité réduite dans l’espace aérien non contrôlé dans des conditions de visibilité moindre et avec beaucoup moins de moyens de défense que les exploitants d’avions commerciaux, ces exploitants d’hélicoptères continueront d’être exposés à un plus grand risque de collision par suite d’une perte de repères visuels.
3. Si des procédures d’exploitation normalisées ne sont pas exigées pour les opérations à un seul pilote des exploitants régis par les sous-parties 604, 702, 703 et 704 du Règlement de l’aviation canadien, il se peut que ces pilotes ne bénéficient pas d’un soutien essentiel à la prise de décisions, ce qui accroît le risque qu’ils effectuent des vols comportant des niveaux de risque inutilement élevés.
4. Si Transports Canada n’exige pas que tous les exploitants régis par la partie VII du Règlement de l’aviation canadien disposent d’un système de gestion de la sécurité et n’évalue pas l’efficacité de ces systèmes, il y a un risque que les exploitants s’appuient sur des processus inadéquats pour gérer la sécurité.
5. Le Manuel d’information aéronautique de Transports Canada fournit très peu de directives aux exploitants et aux pilotes en ce qui a trait aux stratégies à adopter pour reconnaître les conditions de lumière plate et de voile blanc et y faire face. Par conséquent, les pilotes peuvent ne pas disposer de certains renseignements essentiels leur permettant soit d’éviter les vols par inadvertance dans des conditions météorologiques de vol aux instruments, soit d’y faire face, ce qui accroît le risque de collision avec le relief.
6. Si des radiobalises de repérage d’urgence (ELT) ne répondant pas aux normes les plus récentes en matière de conception et de résistance à l’écrasement continuent d’être utilisées, les services de recherche et de sauvetage potentiellement vitaux pourraient être retardés dans le cas où une telle ELT serait endommagée ou détruite lors d’un événement, ce qui accroît le risque pour la sécurité des passagers et de l’équipage.