Recommandations émises par le BST visant à réduire le risque d’incursions sur piste
Risque de collision sur les pistes entre les pistes parallèles rapprochées au complexe sud de l’aéroport international Lester B. Pearson de Toronto (A17O0038)
Le Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST) a déterminé que les risques de collision sur piste constituent une menace grave dans le secteur de l’aviation au Canada. Cet enjeu est sur la Liste de surveillance du BST depuis 2010. Malgré les efforts du gouvernement et du secteur du transport aérien, le risque qu’une incursion sur piste se solde par une collision demeure fort inquiétant.
En raison de plusieurs incursions sur piste à l’aéroport international Lester B. Pearson de Toronto (CYYZ), le BST a lancé une enquête sur une question de sécurité pour examiner les circonstances plus en détail. Le présent rapport rend compte des résultats de l’enquête sur 27 incursions sur piste semblables survenues sur les pistes du complexe sud à CYYZ, de juin 2012 à novembre 2017. Ces incursions ne sont pas les seules survenues durant cette période à CYYZ; toutefois, elles ont posé un risque considérable et ont plusieurs caractéristiques en commun. Toutes ces incursions mettaient en cause des aéronefs qui ont atterri sur la piste extérieure et qui n’ont pas attendu à l’écart de la piste intérieure, malgré les instructions reçues du contrôle de la circulation aérienne et leur intention de le faire.
Recommandations du BST
La Loi sur le Bureau canadien d’enquête sur les accidents de transport et de la sécurité des transports stipule que le Bureau peut formuler des recommandations servant à corriger des lacunes systémiques sur le plan de la sécurité qui présentent des risques importants pour le système de transport et qui, par conséquent, méritent l’attention des organismes de réglementation et du secteur. En vertu de cette loi, les ministres fédéraux doivent répondre de manière officielle aux recommandations du BST dans les 90 jours suivants et expliquer ce qu’ils ont fait ou ce qu’ils feront pour régler les lacunes de sécurité.
Recommandations émises le 31 janvier 2019
Phraséologie à utiliser dans les situations essentielles à la sécurité
Au cours des 5 dernières années, le BST a enquêté sur 3 événements survenus en OntarioNote de bas de page 1 (y compris l’une des incursions abordée dans le présent rapport) où les équipages de conduite n’ont pas reconnu les instructions des contrôleurs de la circulation aérienne (ATC) relatives à un conflit, ou n’y ont pas réagi. Lorsque les contrôleurs de la circulation aérienne reconnaissent un conflit entre des aéronefs ou des véhicules, ils doivent émettre des instructions rapidement pour le résoudre. Ces instructions doivent être reconnues et comprises par les destinataires visés pour que les mesures les plus sécuritaires soient mises en œuvre. Si ces mesures ne sont pas prises, il y a un risque que le conflit se termine en collision.
À l’heure actuelle, les directives données aux contrôleurs de la circulation aérienne du Canada sur la phraséologie à utiliser dans les situations essentielles à la sécurité diffèrent des directives internationales. En effet, elles n’exigent pas l’utilisation d’expressions qui attirent l’attention (p. ex., le mot « immédiatement ») ou la répétition des instructions. Sans employer des mots ayant cet effet, les instructions risquent d’être trop banales pour attirer l’attention des destinataires visés. De plus, comme la phraséologie pourrait être différente de celle à laquelle s’attendent équipages de conduite, les instructions risquent de ne pas être immédiatement comprises, surtout pendant les périodes où la charge de travail est élevée.
Par conséquent, le Bureau recommande que :
NAV CANADA modifie ses directives sur la phraséologie, afin que les transmissions essentielles à la sécurité visant à éliminer les conflits perçus, comme les instructions d'interruption de décollage ou de remise des gaz, soient suffisamment captivantes pour attirer l'attention des équipages de conduite, surtout lorsque leur charge de travail est élevée.
Transportation Safety Recommendation A18-04
Séquence des procédures après atterrissage
Une fois qu’un aéronef s’est posé sur une piste et a terminé sa course à l’atterrissage, l’équipage de conduite doit accomplir une série de tâches après atterrissage. Comme on l’indique dans la présente enquête, pendant les opérations normales, la plupart des équipages de conduite entament ces tâches lorsque l’aéronef a dégagé la piste d’atterrissage, conformément aux procédures d’utilisation normalisées (SOP) de leur exploitant. Ces tâches (ou listes de vérification) sont habituellement brèves et n’occupent l’attention de l’un ou des 2 membres de l’équipage de conduite que brièvement.
Aux aéroports où des pistes parallèles sont rapprochées, un aéronef qui se pose sur la piste extérieure la quitte habituellement par une voie de sortie rapide qui, parfois, se termine directement à la piste intérieure. Dans la plupart des cas, l’ATC demande aux équipages de conduite de demeurer à l’écart de cette piste, car elle est utilisée par un aéronef qui atterrit ou décolle. Dans de tels cas, il est essentiel que les équipages de conduite portent leur attention sur établir les repères visuels nécessaires pour identifier le point d’attente avant piste immédiatement après avoir quitté la piste d’atterrissage, dans le but d’éviter de faire incursion sur l’autre piste active.
Les SOP de la plupart des exploitants exigent d’effectuer les vérifications après atterrissage tout de suite après avoir dégagé la piste d’atterrissage. Toutefois, comme la présente enquête le démontre, si les équipages de conduite effectuent ces SOP aux aéroports où des pistes parallèles sont rapprochées, il se pourrait qu’ils concentrent leur attention à l’intérieur du poste de pilotage à un moment où ils doivent plutôt porter leur attention et leur regard vers l’extérieur. Les équipages de conduite peuvent rater les repères visuels et faire incursion sur la piste active en raison de cette distraction, ce qui crée un risque élevé de collision.
En 2012, la Federal Aviation Administration (FAA) des États-Unis a transmis des directives aux exploitants pour les aider à élaborer et mettre en œuvre des SOP pour prévenir les incursions sur piste. Bien que ces directives stipulent de commencer les tâches après atterrissage non essentielles (p. ex., relever les volets et ajuster les compensateurs) seulement lorsque l’aéronef a dégagé toutes les pistes actives, elles ne proposent aucune modification conséquente visant les SOP après atterrissage. Aucun des exploitants en cause dans les événements à l’étude n’avait apporté de modifications à ses SOP après atterrissage pour régler cette question.
Par conséquent, le Bureau recommande que :
le ministère des Transports travaille avec les exploitants pour modifier leurs procédures d'utilisation normalisées, afin que les vérifications après atterrissage ne soient effectuées que lorsque l'aéronef a dégagé les 2 pistes actives en situation de pistes parallèles rapprochées utilisées simultanément, au lieu d'être effectuées dès la piste d'atterrissage dégagée, comme c'est le cas à l'heure actuelle.
Transportation Safety Recommendation A18-05
Le Bureau recommande aussi que :
la Federal Aviation Administration des États-Unis travaille avec les exploitants pour modifier les procédures d'utilisation normalisées, afin que les vérifications après atterrissage ne soient effectuées que lorsque l'aéronef a dégagé les 2 pistes actives en situation de pistes parallèles rapprochées utilisées simultanément, au lieu d'être effectuées dès la piste d'atterrissage dégagée, comme c'est le cas à l'heure actuelle.
Transportation Safety Recommendation A18-06
Conception et perceptibilité des voies de circulation
À l’aéroport international Lester B. Pearson de Toronto (CYYZ), plusieurs caractéristiques de configuration des voies de circulation entre les pistes d’atterrissage parallèles rapprochées sont inhabituelles comparativement à celles d’autres aérodromes en Amérique du Nord et ailleurs dans le monde. La distance entre ces pistes est relativement faible, et les voies de sortie rapide permettent d’accéder directement à la piste adjacente, sans passer par une autre surface de transition. Les points d’attente avant piste sont aménagés immédiatement après une courbe à 65° et sont plus éloignés de la piste intérieure protégée que dans d’autres aéroports.
Ces caractéristiques exceptionnelles posent des défis considérables pour les équipages de conduite. Lorsqu’ils quittent la piste d’atterrissage, les équipages de conduite s’affairent habituellement à d’autres tâches. Comme ils utilisent une voie de sortie rapide, l’aéronef circule habituellement à une vitesse supérieure aux vitesses de roulage normales. Leur méconnaissance de ces caractéristiques exceptionnelles, le temps et la distance limités dont ils disposent et les distractions causées par leurs autres tâches réduisent la capacité des équipages de conduite à repérer les points d’attente avant piste. Comme les événements faisant l’objet de la présente enquête le démontrent, si ces positions ne sont pas repérées, un aéronef pourrait faire incursion sur l’autre piste active et entrer en collision avec un autre aéronef.
Les directives internationales recommandent différentes stratégies pour éliminer les incursions sur piste. Toutes les stratégies applicables ont été mises en œuvre au complexe sud de CYYZ, à l’exception de la modification de l’aménagement des voies de circulation.
Un changement de cette ampleur pourrait être nécessaire pour accroître la distance et le temps de roulage entre les points d’attente avant piste; réduire les vitesses de roulage des aéronefs qui approchent des points d’attente; prévenir l’accès direct aux pistes adjacentes à partir des voies de sortie rapide; replacer les aides visuelles à des endroits standards. Les modifications possibles aux aménagements qui pourraient corriger ces facteurs comprennent l’insertion entre les pistes d’une voie de circulation leur étant parallèle, comme on en trouve dans plusieurs autres aérodromes aux pistes parallèles.
Il est toutefois reconnu qu’un changement de cette ampleur ne peut se faire du jour au lendemain. Entre-temps, il faudrait peut-être mettre en œuvre des stratégies de prévention des incursions plus simples ou améliorer les stratégies actuelles. Bien que des efforts considérables aient été déployés au cours des dernières années pour améliorer la perceptibilité des points d’attente avant piste, d’autres options sont toujours possibles, dont la modification du genre, de la quantité et de l’intensité du balisage lumineux aux points d’attente avant piste. Ces options pourraient accroître les chances que les équipages de conduite aperçoivent les repères et immobilisent leur aéronef avant qu’une incursion sur piste se produise.
Par conséquent, le Bureau recommande que :
l'Autorité aéroportuaire du Grand Toronto apporte des modifications physiques à l'aménagement des voies de circulation pour atténuer les risques d'incursion entre les pistes parallèles et, en attendant que ces modifications soient apportées, mette en œuvre d'autres améliorations pour accroître la perceptibilité des points d'attente avant piste.
Transportation Safety Recommendation A18-07
Recommandations émises par le BST visant à réduire le risque d’incursions sur piste
Risque de collision sur les pistes entre les pistes parallèles rapprochées au complexe sud de l’aéroport international Lester B. Pearson de Toronto (A17O0038)
Le Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST) a déterminé que les risques de collision sur piste constituent une menace grave dans le secteur de l’aviation au Canada. Cet enjeu est sur la Liste de surveillance du BST depuis 2010. Malgré les efforts du gouvernement et du secteur du transport aérien, le risque qu’une incursion sur piste se solde par une collision demeure fort inquiétant.
En raison de plusieurs incursions sur piste à l’aéroport international Lester B. Pearson de Toronto (CYYZ), le BST a lancé une enquête sur une question de sécurité pour examiner les circonstances plus en détail. Le présent rapport rend compte des résultats de l’enquête sur 27 incursions sur piste semblables survenues sur les pistes du complexe sud à CYYZ, de juin 2012 à novembre 2017. Ces incursions ne sont pas les seules survenues durant cette période à CYYZ; toutefois, elles ont posé un risque considérable et ont plusieurs caractéristiques en commun. Toutes ces incursions mettaient en cause des aéronefs qui ont atterri sur la piste extérieure et qui n’ont pas attendu à l’écart de la piste intérieure, malgré les instructions reçues du contrôle de la circulation aérienne et leur intention de le faire.
Recommandations du BST
La Loi sur le Bureau canadien d’enquête sur les accidents de transport et de la sécurité des transports stipule que le Bureau peut formuler des recommandations servant à corriger des lacunes systémiques sur le plan de la sécurité qui présentent des risques importants pour le système de transport et qui, par conséquent, méritent l’attention des organismes de réglementation et du secteur. En vertu de cette loi, les ministres fédéraux doivent répondre de manière officielle aux recommandations du BST dans les 90 jours suivants et expliquer ce qu’ils ont fait ou ce qu’ils feront pour régler les lacunes de sécurité.
Recommandations émises le 31 janvier 2019
Phraséologie à utiliser dans les situations essentielles à la sécurité
Au cours des 5 dernières années, le BST a enquêté sur 3 événements survenus en OntarioNote de bas de page 1 (y compris l’une des incursions abordée dans le présent rapport) où les équipages de conduite n’ont pas reconnu les instructions des contrôleurs de la circulation aérienne (ATC) relatives à un conflit, ou n’y ont pas réagi. Lorsque les contrôleurs de la circulation aérienne reconnaissent un conflit entre des aéronefs ou des véhicules, ils doivent émettre des instructions rapidement pour le résoudre. Ces instructions doivent être reconnues et comprises par les destinataires visés pour que les mesures les plus sécuritaires soient mises en œuvre. Si ces mesures ne sont pas prises, il y a un risque que le conflit se termine en collision.
À l’heure actuelle, les directives données aux contrôleurs de la circulation aérienne du Canada sur la phraséologie à utiliser dans les situations essentielles à la sécurité diffèrent des directives internationales. En effet, elles n’exigent pas l’utilisation d’expressions qui attirent l’attention (p. ex., le mot « immédiatement ») ou la répétition des instructions. Sans employer des mots ayant cet effet, les instructions risquent d’être trop banales pour attirer l’attention des destinataires visés. De plus, comme la phraséologie pourrait être différente de celle à laquelle s’attendent équipages de conduite, les instructions risquent de ne pas être immédiatement comprises, surtout pendant les périodes où la charge de travail est élevée.
Par conséquent, le Bureau recommande que :
NAV CANADA modifie ses directives sur la phraséologie, afin que les transmissions essentielles à la sécurité visant à éliminer les conflits perçus, comme les instructions d'interruption de décollage ou de remise des gaz, soient suffisamment captivantes pour attirer l'attention des équipages de conduite, surtout lorsque leur charge de travail est élevée.
Transportation Safety Recommendation A18-04
Séquence des procédures après atterrissage
Une fois qu’un aéronef s’est posé sur une piste et a terminé sa course à l’atterrissage, l’équipage de conduite doit accomplir une série de tâches après atterrissage. Comme on l’indique dans la présente enquête, pendant les opérations normales, la plupart des équipages de conduite entament ces tâches lorsque l’aéronef a dégagé la piste d’atterrissage, conformément aux procédures d’utilisation normalisées (SOP) de leur exploitant. Ces tâches (ou listes de vérification) sont habituellement brèves et n’occupent l’attention de l’un ou des 2 membres de l’équipage de conduite que brièvement.
Aux aéroports où des pistes parallèles sont rapprochées, un aéronef qui se pose sur la piste extérieure la quitte habituellement par une voie de sortie rapide qui, parfois, se termine directement à la piste intérieure. Dans la plupart des cas, l’ATC demande aux équipages de conduite de demeurer à l’écart de cette piste, car elle est utilisée par un aéronef qui atterrit ou décolle. Dans de tels cas, il est essentiel que les équipages de conduite portent leur attention sur établir les repères visuels nécessaires pour identifier le point d’attente avant piste immédiatement après avoir quitté la piste d’atterrissage, dans le but d’éviter de faire incursion sur l’autre piste active.
Les SOP de la plupart des exploitants exigent d’effectuer les vérifications après atterrissage tout de suite après avoir dégagé la piste d’atterrissage. Toutefois, comme la présente enquête le démontre, si les équipages de conduite effectuent ces SOP aux aéroports où des pistes parallèles sont rapprochées, il se pourrait qu’ils concentrent leur attention à l’intérieur du poste de pilotage à un moment où ils doivent plutôt porter leur attention et leur regard vers l’extérieur. Les équipages de conduite peuvent rater les repères visuels et faire incursion sur la piste active en raison de cette distraction, ce qui crée un risque élevé de collision.
En 2012, la Federal Aviation Administration (FAA) des États-Unis a transmis des directives aux exploitants pour les aider à élaborer et mettre en œuvre des SOP pour prévenir les incursions sur piste. Bien que ces directives stipulent de commencer les tâches après atterrissage non essentielles (p. ex., relever les volets et ajuster les compensateurs) seulement lorsque l’aéronef a dégagé toutes les pistes actives, elles ne proposent aucune modification conséquente visant les SOP après atterrissage. Aucun des exploitants en cause dans les événements à l’étude n’avait apporté de modifications à ses SOP après atterrissage pour régler cette question.
Par conséquent, le Bureau recommande que :
le ministère des Transports travaille avec les exploitants pour modifier leurs procédures d'utilisation normalisées, afin que les vérifications après atterrissage ne soient effectuées que lorsque l'aéronef a dégagé les 2 pistes actives en situation de pistes parallèles rapprochées utilisées simultanément, au lieu d'être effectuées dès la piste d'atterrissage dégagée, comme c'est le cas à l'heure actuelle.
Transportation Safety Recommendation A18-05
Le Bureau recommande aussi que :
la Federal Aviation Administration des États-Unis travaille avec les exploitants pour modifier les procédures d'utilisation normalisées, afin que les vérifications après atterrissage ne soient effectuées que lorsque l'aéronef a dégagé les 2 pistes actives en situation de pistes parallèles rapprochées utilisées simultanément, au lieu d'être effectuées dès la piste d'atterrissage dégagée, comme c'est le cas à l'heure actuelle.
Transportation Safety Recommendation A18-06
Conception et perceptibilité des voies de circulation
À l’aéroport international Lester B. Pearson de Toronto (CYYZ), plusieurs caractéristiques de configuration des voies de circulation entre les pistes d’atterrissage parallèles rapprochées sont inhabituelles comparativement à celles d’autres aérodromes en Amérique du Nord et ailleurs dans le monde. La distance entre ces pistes est relativement faible, et les voies de sortie rapide permettent d’accéder directement à la piste adjacente, sans passer par une autre surface de transition. Les points d’attente avant piste sont aménagés immédiatement après une courbe à 65° et sont plus éloignés de la piste intérieure protégée que dans d’autres aéroports.
Ces caractéristiques exceptionnelles posent des défis considérables pour les équipages de conduite. Lorsqu’ils quittent la piste d’atterrissage, les équipages de conduite s’affairent habituellement à d’autres tâches. Comme ils utilisent une voie de sortie rapide, l’aéronef circule habituellement à une vitesse supérieure aux vitesses de roulage normales. Leur méconnaissance de ces caractéristiques exceptionnelles, le temps et la distance limités dont ils disposent et les distractions causées par leurs autres tâches réduisent la capacité des équipages de conduite à repérer les points d’attente avant piste. Comme les événements faisant l’objet de la présente enquête le démontrent, si ces positions ne sont pas repérées, un aéronef pourrait faire incursion sur l’autre piste active et entrer en collision avec un autre aéronef.
Les directives internationales recommandent différentes stratégies pour éliminer les incursions sur piste. Toutes les stratégies applicables ont été mises en œuvre au complexe sud de CYYZ, à l’exception de la modification de l’aménagement des voies de circulation.
Un changement de cette ampleur pourrait être nécessaire pour accroître la distance et le temps de roulage entre les points d’attente avant piste; réduire les vitesses de roulage des aéronefs qui approchent des points d’attente; prévenir l’accès direct aux pistes adjacentes à partir des voies de sortie rapide; replacer les aides visuelles à des endroits standards. Les modifications possibles aux aménagements qui pourraient corriger ces facteurs comprennent l’insertion entre les pistes d’une voie de circulation leur étant parallèle, comme on en trouve dans plusieurs autres aérodromes aux pistes parallèles.
Il est toutefois reconnu qu’un changement de cette ampleur ne peut se faire du jour au lendemain. Entre-temps, il faudrait peut-être mettre en œuvre des stratégies de prévention des incursions plus simples ou améliorer les stratégies actuelles. Bien que des efforts considérables aient été déployés au cours des dernières années pour améliorer la perceptibilité des points d’attente avant piste, d’autres options sont toujours possibles, dont la modification du genre, de la quantité et de l’intensité du balisage lumineux aux points d’attente avant piste. Ces options pourraient accroître les chances que les équipages de conduite aperçoivent les repères et immobilisent leur aéronef avant qu’une incursion sur piste se produise.
Par conséquent, le Bureau recommande que :
l'Autorité aéroportuaire du Grand Toronto apporte des modifications physiques à l'aménagement des voies de circulation pour atténuer les risques d'incursion entre les pistes parallèles et, en attendant que ces modifications soient apportées, mette en œuvre d'autres améliorations pour accroître la perceptibilité des points d'attente avant piste.
Transportation Safety Recommendation A18-07