Le 6 mars 2005 à 6 h 45 (temps moyen de Greenwich), un Airbus 310 exploité par Air Transat et assurant le vol 961 quitte Varadero (Cuba) à destination de Québec (Québec) avec à son bord 9 membres d'équipage et 262 passagers. Environ 17 minutes après le décollage, l'appareil éprouve des problèmes de stabilité. Le vol reçoit l'autorisation de descendre à une altitude inférieure, et l'appareil se stabilise. Puisque la compagnie possède des installations de maintenance à Varadero, l'équipage demande d'y retourner, et l'avion atterrit sans autre incident. Après l'atterrissage, on constate l'absence de la gouverne de direction.
Le 27 mars 2006, le Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST) a fait deux recommandations sur la mise en oeuvre de programmes d'inspection visant à faire une détection précoce et constante des dommages à la gouverne de direction des avions équipés d'une gouverne portant la référence A55471500.
Le Bureau a recommandé que :
Le ministère des Transports du Canada, en collaboration avec les autres instances de réglementation concernées et l'industrie, élabore et mette en œuvre en urgence un programme d'inspection qui permettra de faire une détection précoce et constante des dommages à la gouverne de direction des avions équipés d'une gouverne portant la référence A55471500.
Recommandation A06-05 du BST
L'Agence européenne de la sécurité aérienne, en collaboration avec les autres instances de réglementation concernées et l'industrie, élabore et mette en oeuvre en urgence un programme d'inspection qui permettra de faire une détection précoce et constante des dommages à la gouverne de direction des avions équipés d'une gouverne portant la référence A55471500.
Recommandation A06-06 du BST
Les dommages relevés pendant les inspections de la flotte effectuées après l'incident donnent à penser que le programme d'inspection de ce modèle de gouverne de direction en composite ne permet pas de déceler les défauts à temps. Le fait que les décollements peuvent progresser sans être décelés permet de croire qu'une attention plus soutenue est nécessaire pour limiter les risques de défaillance structurale d'autres gouvernes de direction. Ces recommandations, si elles sont mises en œuvre, permettront d'atténuer ces risques.
Dans le cadre de son enquête, le Bureau a envoyé quatre avis de sécurité à Transports Canada. Un avis de sécurité suggère des mesures correctives pour atténuer les risques. Les avis de sécurité portaient sur les sujets suivants :
- La nécessité d'augmenter la capacité d'enregistrement des enregistreurs de la parole dans le poste de pilotage (CVR) afin qu'ils puissent enregistrer les bruits pour de plus longues périodes ainsi que les événements déclencheurs des accidents d'aviation.
- La nécessité de capter les données non filtrées afin de mieux estimer la position probable de la gouverne de direction.
- Le besoin d'augmenter les cadences d'échantillonnage afin de mieux déterminer la séquence des événements de façon précise et opportune.
- Le besoin d'examiner la pertinence des procédures écrites afin de s'assurer que les pilotes possèdent les connaissances nécessaires pour redresser l'appareil en toute sécurité en cas de roulis hollandais.
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Le rapport final A05F0047 est disponible sur ce site.