Communiqué

Le Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST) a publié son rapport d’enquête (A23W0158) sur l’impact sans perte de contrôle d’un aéronef de Havilland DHC-6 Twin Otter exploité par Air Tindi Ltd. au lac de Gras (Territoires du Nord-Ouest).

Le 27 décembre 2023, l’aéronef a quitté le lac Margaret pour un vol selon les règles de vol à vue à destination du camp routier du lac de Gras, avec deux membres d’équipage et huit passagers à bord. Une fois arrivés, l’équipage de conduite n’a pas été en mesure de déterminer visuellement sa position par rapport au camp routier en raison de mauvaises conditions météorologiques, et il a exécuté quatre approches aux instruments improvisées vers le site d’atterrissage. Au cours de la dernière tentative d’atterrissage, l’aéronef est descendu à moins de 50 pieds au-dessus du sol et l’équipage a perdu le contact visuel avec le relief. Peu de temps après, l’aéronef a percuté une colline se trouvant près du site d’atterrissage souhaité. Compte tenu de la mauvaise visibilité, l’équipage de conduite n’a aperçu la colline qu’environ deux secondes avant l’impact. Deux passagers ont été grièvement blessés, et les autres occupants de l’aéronef ont subi des blessures légères.

L’enquête a permis de déterminer que l’équipage de conduite avait poursuivi le vol dans des conditions météorologiques qui se dégradent en raison de réussites antérieures dans des conditions semblables et de la tendance à s’en tenir au plan, qui ont entraîné une diminution de la perception des risques liés à la poursuite du vol.

L’enquête a également permis de déterminer qu’au fil du temps, les écarts par rapport aux procédures d’exploitation normalisées étaient devenus pratique courante pour les équipages de conduite des DHC-6 d’Air Tindi Ltd., notamment l’utilisation d’approches improvisées dans des conditions météorologiques de vol aux instruments. Les mécanismes de surveillance employés par Air Tindi Ltd. n’ont pas été efficaces pour détecter ou corriger ces écarts, ce qui leur a permis de persister.

Cet accident met également en évidence un enjeu plus général en ce qui concerne la surveillance exercée par Transports Canada, dont la capacité de cerner les divergences entre les procédures documentées et les véritables opérations de vol quotidiennes est limitée, ce qui rend difficile de détecter les écarts par rapport à la réglementation en vigueur. La surveillance réglementaire est un enjeu qui figure sur la Liste de surveillance du BST.

À la suite de cet événement, Air Tindi Ltd. a réalisé une enquête de sécurité interne et a cerné des possibilités d’amélioration de ses processus et ses procédures. Parmi les gestes posés, notons l’augmentation des restrictions météorologiques, l’amélioration des exigences en matière de surveillance des pilotes, l’amélioration de la formation sur la gestion des ressources de l’équipage et de la formation sur simulateur, et la mise à niveau de l’instrumentation des aéronefs afin d’améliorer la conscience de la situation.

Voir la page d’enquête pour obtenir plus d’information.