Communiqué

Le BST publie son rapport d’enquête sur la sortie en bout de piste survenue en 2021 à l’aéroport de Sept-Îles (Québec)

Dorval (Québec), le 6 juin 2023 — Aujourd’hui, le Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST) a publié son rapport d’enquête (A21Q0087) sur la sortie en bout de piste survenue en 2021 à l’aéroport de Sept-Îles (Québec).

Le 12 septembre 2021, un aéronef Pilatus PC-12/47E exploité par Airmédic Inc. effectuait un vol de l’aéroport international de Québec/Jean Lesage (Québec) à destination de l’aéroport de Sept-Îles (Québec) avec deux membres d’équipage à bord. L’aéronef s’est posé à environ 2525 pieds au-delà du seuil de la piste 09, qui était mouillée, et il a fini par sortir en bout de piste et parcourir une distance d’environ 590 pieds dans l’herbe avant d’amorcer un virage à droite autour d’un feu d’approche, puis de revenir sur la piste. Personne n’a été blessé. L’aéronef n’a subi aucun dommage.

L’enquête a permis de déterminer que lors du vol, le commandant, jumelé à un premier officier ayant peu d’expérience sur le Pilatus PC-12, a décidé de faire la démonstration d’une approche finale à haute vitesse avec décélération juste avant la piste. Lors de l’approche à haute vitesse, le premier officier a exprimé son doute quant à la réussite de l’atterrissage; cependant, il s’en est remis à l’expérience du commandant et n’a pas osé donner l’ordre exécutoire de remise des gaz. Lorsque l’aéronef était à environ 1,7 mille marin de la piste, à une vitesse de 238 nœuds à 500 pieds au-dessus du sol, il n’était plus possible de décélérer et de poursuivre la descente pour atteindre le seuil de piste en configuration d’atterrissage stabilisé. Toutefois, percevant qu’il était toujours possible de se poser dans le premier tiers de piste, le commandant a poursuivi l’approche.

L’aéronef a franchi le seuil de piste à 200 pieds au-dessus du sol et 180 nœuds de vitesse indiquée, avec un taux de descente de 2000 pieds par minute, le train d’atterrissage en transit et les volets entièrement rentrés. Dans ces conditions, il n’était pas possible d’arrêter l’aéronef sur la piste mouillée. L’aéronef s’est posé sur la piste à environ 2525 pieds du seuil à une vitesse de 159 nœuds. Étant donné que la vitesse excessive, combinée aux autres facteurs, a augmenté la distance d’atterrissage, l’aéronef est sorti en bout de piste.

On trouve aussi dans le rapport des faits établis quant aux risques relatifs aux procédures d’exploitation normalisées (SOP) des compagnies. Si les SOP et la formation n’incorporent pas les facteurs de risque de sortie en bout de piste, il est possible que ces facteurs de risque ne soient pas pris en considération pendant l’approche. De plus, si les SOP n’incorporent pas d’annonces obligatoires et exécutoires de remise des gaz lorsque les approches deviennent instables, les pilotes pourraient choisir de poursuivre des approches instables, ce qui augmente le risque de sortie en bout de piste. Si les exploitants ne disposent pas d’enregistreurs des données de vol légers ni de systèmes de suivi des données de vol, ils pourraient ne pas être en mesure de surveiller le respect des politiques et procédures et des limites opérationnelles. Enfin, si Transports Canada n’évalue pas la qualité, la cohérence, l’exactitude, la concision, la clarté et la pertinence des SOP d’un exploitant, ces procédures pourraient ne pas être efficaces, ce qui augmente les risques pour les opérations de vol.

Les sorties en bout de piste figurent sur la Liste de surveillance du BST depuis 2010. Malgré les mesures prises jusqu’à présent, le nombre de sorties en bout de piste au Canada est demeuré constant depuis 2005. Afin de réduire ce nombre, un effort concerté est de mise.

À la suite de l’événement, Airmédic Inc. a modifié ses SOP pour réduire les ambiguïtés et répondre aux observations soulevées par Transports Canada lors de l’inspection de processus réactive. Pour sa part, l’autorité aéroportuaire de l’aéroport de Sept-Îles a mis en place une procédure pour que les pilotes soient informés de la présence de plus de ⅛ pouce de pluie ou d’eau stagnante sur la piste, et elle inclut dorénavant dans ses fiches d’inspection quotidienne une vérification des conditions de piste.

Voir la page d’enquête pour obtenir plus d’information.