Communiqué

Dans son rapport d’enquête (A20C0016) publié aujourd’hui, le Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST) a conclu qu’une interruption des procédures de liste de vérification et une liste de vérification incomplète ont mené à la sortie de piste survenue en février 2020 mettant en cause un aéronef exploité par Perimeter Aviation Ltd. à l’aéroport régional de Dryden (Ontario). Un passager a subi des blessures graves.

Le 24 février 2020, l’aéronef Fairchild SA227-DC Metro 23 exploité par Perimeter Aviation effectuait le vol 344 de Bearskin Airlines de l’aéroport régional de Dryden (Ontario) à destination de l’aéroport de Sioux Lookout (Ontario) avec deux membres d’équipage et six passagers à bord. À 16 h 10, heure locale, alors que l’aéronef amorçait la course au décollage, la maîtrise en direction a été perdue, ce qui a entraîné la sortie de l’aéronef du côté droit de la piste, qui s’est immobilisé à environ 18 m du côté de la piste dans environ 46 cm de neige. L’aéronef a été considérablement endommagé. L’équipage de conduite et les passagers ont pu évacuer l’aéronef par la porte principale de la cabine.

L’enquête a permis de déterminer qu’au moment de l’exécution de la liste de vérification « Before Taxi » [Avant la circulation au sol] par l’équipage de conduite, la tâche de dégagement des butées de démarrage des hélices a été entreprise, mais elle a été interrompue et n’a pas été achevée. Après que le commandant de bord eut dit au premier officier de se tenir prêt, l’attention de l’équipage a été portée sur d’autres tâches. Il est probable que cette erreur d’inattention ait fait en sorte que les manettes des gaz n’ont pas été déplacées au-delà du cran de ralenti de vol pour dégager les butées de démarrage. La liste de vérification « Before Taxi » ne contenait pas de tâche pour s’assurer que les butées de démarrage étaient enlevées et, par conséquent, l’équipage a amorcé la circulation au sol sans savoir que la butée de l’hélice droite était toujours engagée. L’enquête a par ailleurs permis de déterminer qu’au moment de la course au décollage, la puissance franchissait les 20 %, mais l’annonce « positive torque » [couple positif] exigée par les procédures d’exploitation normalisées n’a pas été effectuée et l’écart de couple moteur n’a pas été remarqué par l’équipage. Par conséquent, les manettes des gaz ont été poussées davantage, même si la poussée du moteur droit est restée presque nulle. Les butées de démarrage enclenchées de l’hélice droite ont empêché qu’une poussée suffisante soit produite, ce qui a entraîné une différence de poussée considérable. Puisqu’une poussée inférieure a été générée par le moteur droit, l’aéronef a fait l’objet d’une perte de maîtrise en direction, puis a quitté la piste. Les blessures subies par le passager ont été causées par des fragments de pales d’hélice qui ont pénétré la paroi de la cabine lors de l’impact avec un banc de neige gelé.

À la suite de l’événement, Perimeter Aviation a modifié ses procédures et ses listes de vérification afin de mieux s’assurer que les butées de démarrage de l’hélice sont dégagées avant la circulation au sol et de mieux faire connaître et comprendre le système de butées de démarrage des hélices de l’aéronef Metro. La compagnie a également amélioré la formation des membres d’équipage de conduite moins expérimentés.

Voir la page de l’enquête pour plus d’information.