Enquête sur la sécurité du transport ferroviaire R20H0079

Mise à jour en septembre 2020 : Cette enquête est à l’étape de production du rapport.

Table des matières

Matériel roulant endommagé sans déraillement

Train léger sur rail d’Ottawa

L'événement

Le 2 juillet 2020, lors d’un entretien, des fissures ont été découvertes sur la face extérieure du moyeu de deux roues résilientes fixées à un essieu par des boulons dans un bogie du véhicule léger sur rail (VLR) 1113 du train léger sur rail d’Ottawa (TLRO). L’incident a été signalé au Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST), qui a ouvert une enquête (R20H0079).

Ce que nous savons

  • Le 3 juillet 2020, lors d’une inspection quotidienne mise en place après avoir décelé un premier moyeu de roue fissuré, un autre moyeu de roue fissuré a été découvert sur le VLR 1108.
  • Alstom, le constructeur du VLR, a immédiatement émis une alerte de sécurité et, en collaboration avec TLRO, il a mis en place une inspection quotidienne de chaque roue des VLR avant que la mise en service des VLR ne soit autorisée. Les inspections ont ensuite permis de relever quatre roues additionnelles présentant des fissures dans la surface extérieure du moyeu de roue.
  • En même temps, l’analyse préliminaire effectuée par Alstom a laissé entendre que les vis de démontage dépassant de la surface arrière du moyeu de roue pouvaient avoir contribué à la formation des fissures dans le moyeu de roue.
  • Au total, quatre bogies fissurés ont été envoyés au laboratoire du BST pour examen en cours de démontage. Au cours de cet examen en cours de démontage du BST de deux des bogies :
    • on a découvert deux autres roues fissurées qui n’avaient pas été signalées auparavant;
    • deux fissures qui n’avaient pas été détectées initialement étaient masquées par un câble de mise à la terre qui était devant la vis de démontage connexe.
  • Au total, huit roues résilientes avec des moyeux fissurés ont été relevées, puis ont été retirées du service de la flotte de VLR du TLRO.
  • Le processus d’inspection quotidienne détaillé est en cours pour tous les VLR du TLRO qui sont encore dotés de roues à vis de démontage.

Prochaines étapes

  • L’enquête du BST se poursuit avec le démontage de deux autres bogies, l’évaluation des matériaux des roues, l’analyse de défaillance de toutes les roues sur lesquelles des fissures sont décelées, ainsi qu’un examen des activités d’entretien et d’autres influences potentielles. L’enquête portera également sur d’autres facteurs contributifs possibles.

Communication des lacunes de sécurité

Les enquêtes sont complexes, et le BST prend le temps qu’il faut pour mener une enquête exhaustive. Toutefois, si l’équipe d’enquête découvre des lacunes de sécurité qui présentent un risque immédiat, le Bureau les communiquera sans tarder.


Communications en matière de sécurité


Ressources pour les médias

Avis d’enquête

2020-07-10

Le BST enquête suite à la découverte de roues fissurées sur des véhicules du train léger d’Ottawa

Gatineau (Québec), le 10 juillet 2020 — Le Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST) mène une enquête de catégorie 3 suite à la découverte de quatre roues fissurées sur trois véhicules distincts du système de train léger sur rail d’Ottawa (TLRO) pendant des activités de maintenance et d’inspection.


Informations d'enquête



Enquêteur désigné

Photo de Rob Johnston

Depuis 2001, M. Rob Johnston travaille au Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST). Il a occupé le poste d’enquêteur principal régional à Winnipeg jusqu’en 2004, année où il est devenu enquêteur principal, agent des normes et de la formation à l’Administration centrale du BST à Gatineau (Québec). Il est devenu le gestionnaire des Opérations de la région du Centre en novembre 2009 et il a agi en tant que directeur intérimaire de la Direction des enquêtes (Rail/Pipeline) pendant 9 mois en 2010-2011.

Il gère actuellement six membres du personnel, soit des enquêteurs des secteurs ferroviaire et des pipelines à Winnipeg, Toronto et Ottawa et il est responsable de toutes les activités des enquêtes ferroviaires de la région du Centre qui s’étend de Cornwall, en Ontario à tout près de la frontière entre l’Alberta et le Saskatchewan.

Au cours de sa carrière au BST, M. Johnston a participé à plus de 100 enquêtes sur des accidents, y compris 14 enquêtes majeures à titre d’enquêteur désigné ou en tant que membre d’une équipe d’enquête fournissant une expertise technique.

Avant de se joindre au BST, M. Johnston a travaillé au sein du groupe Prévention des accidents ferroviaires du Chemin de fer Canadien Pacifique de 1984 à 2001. Durant ces années, il a acquis une expérience considérable en ce qui a trait à l’exploitation mécanique, à l’analyse des défaillances et aux marchandises dangereuses.


Catégorie de l’enquête

Cette enquête est une enquête de catégorie 3. Dans le cadre de ces enquêtes, on analyse un petit nombre de problèmes de sécurité. Parfois, ces enquêtes donnent lieu à des recommandations. Les enquêtes de catégorie 3 se concluent généralement en 450 jours. Pour de plus amples renseignements, consultez la Politique de classification des événements.

Processus d'enquête du BST

Une enquête du BST se déroule en 3 étapes :

  1. L'étape du travail sur le terrain : une équipe d'enquêteurs examine le lieu de l'événement et l'épave, interviewe les témoins et recueille toute l'information pertinente.
  2. L'étape d'examen et d'analyse : le BST examine toute la documentation liée au dossier, effectue des tests en laboratoire sur des composantes de l'épave, établit la chronologie des événements et identifie toute lacune en matière de sécurité. Lorsque le BST soupçonne ou constate des lacunes en matière de sécurité, il en informe sans tarder les organismes concernés sans attendre la parution du rapport final.
  3. L'étape de production du rapport : une version confidentielle du rapport est approuvée par le Bureau et envoyée aux personnes et organismes qui sont directement touchés par le rapport. Ceux-ci ont l'occasion de contester ou de corriger l'information qu'ils jugent erronée. Le Bureau tient compte de toutes les observations fournies avant d'approuver la version définitive du rapport, qui est ensuite publiée.

Vous trouverez de plus amples détails à la page sur le Déroulement des enquêtes.

Le BST est un organisme indépendant qui mène des enquêtes sur des événements de transport aérien, ferroviaire, maritime et pipelinier. Son seul but est de promouvoir la sécurité des transports. Le Bureau n'est pas habilité à attribuer ni à déterminer les responsabilités civiles ou pénales.

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