Avis de sécurité aérienne A19C0138-D1-A1

200 Promenade du Portage
Gatineau QC  K1A 1K8

2 mars 2020

Lettre adressée à :
Directeur général, Aviation civile
Transports Canada

Le 26 octobre 2019, le de Havilland DHC-3 sur flotteurs (immatriculation C-GBTU), exploité par Blue Water Aviation, a subi une rupture en vol alors qu’il était en approche du lac Family, près de Little Grand Rapids (Manitoba). Cette rupture a mené à une perte de maîtrise et subséquemment, à la collision avec la surface du lac. Le pilote et les 2 passagers ont été mortellement blessés. L’aéronef a été détruit sous la force de l’impact. L’accident est survenu à 8 h 37, heure avancée du Centre. L’enquête du BST sur cet événement (A19C0138) est en cours.

L’aéronef en cause était exploité en vertu du certificat de type supplémentaire (STC) SA95-32 (qui autorise l’exploitation jusqu’à une masse brute de 8367 livres) et du STC SA01-111 (qui autorise l’exploitation avec un moteur à turbine H75-200 de General Electric Aviation Czech). 

L’enquête a permis de constater que l’aile droite s’est détachée du fuselage, en vol, avant que l’aéronef ne percute la surface de l’eau. Les enquêteurs du BST ont pu récupérer l’aile et ont relevé une rupture anormale sur la plaque de ferrure inférieure du mât d’aile (n^o de pièce C3-W-104) à la hauteur de la liaison mât/voilure (figure 1). Les pièces rompues ont été envoyées au Laboratoire d’ingénierie du BST à Ottawa (Ontario) à des fins d’examen.

L’inspection de la plaque de ferrure inférieure du mât d’aile rompue a permis de trouver une fissure de fatigue sur la surface d’aluminium du côté du bord de fuite de l’alésage du boulon. Le point d’origine de la fissure de fatigue se situait au bas de l’alésage du boulon. Avec le temps, la fissure s’est étendue jusqu’à ce que le reste de la plaque de ferrure se rompe sous les forces en surcharge au cours du vol à l’étude (figures 2 et 3).

En février 2018, Transports Canada a publié la consigne de navigabilité (CN) CF-2018-04 qui oblige les exploitants d’aéronefs DHC-3 à inspecter les composants susceptibles de se corroder ou de subir des fissures causées par l’usure ou la fatigue, conformément au manuel d’inspection supplémentaire et de contrôle de la corrosion (Supplementary Inspection and Corrosion Control Manual – SICCM) du DHC-3 Otter, faisant partie du manuel de soutien au produit (Product Support Manual – PSM) 1-3-5 de Viking. Ce manuel exige une inspection visuelle exhaustive annuelle des ferrures du mât d’aile et des plaques des ferrures. L’exploitant de l’aéronef à l’étude s’était conformé la dernière fois à cette CN en novembre 2018.

À la suite de cet événement, Viking Air Ltd. (le détenteur du certificat de type) a publié le Bulletin de service d’alerte V3/0011 demandant aux exploitants d’aéronefs DHC-3 d’inspecter l’ensemble du mât d’aile à l’aide de méthodes plus pointues et plus exhaustives que celles requises dans le SICCM, telles les inspections des trous de boulons par courants de Foucault, les inspections par ressuage fluorescent et les balayages de surface par courants de Foucault.

Comme le montre l’événement à l’étude, la procédure d’inspection visuelle exhaustive décrite dans le SICCM, telle que requise par la CN CF-2018-4, peut être inadéquate pour déceler les fissures qui se forment dans cette zone de la plaque de ferrure. Si des méthodes plus perfectionnées, comme celles prescrites dans le Bulletin de service d’alerte du constructeur, ne sont pas utilisées, il est possible que les fissures demeurent indétectables et qu’elles provoquent d’autres événements semblables. Par conséquent, Transports Canada est invité à travailler avec Viking Air Ltd. pour modifier le SICCM ou à émettre une nouvelle CN afin d’inclure les exigences d’inspection décrites dans le Bulletin de service d’alerte V3/0022 de Viking Air Ltd.

Le BST souhaite être tenu informé de toute mesure mise en œuvre à cet égard. Le Bureau publiera un rapport au terme de son enquête (A19C0138) sur cet événement.

cc:

• Directeur intérimaire, Politiques et services de réglementation, Transports Canada
• Président et directeur général, Viking Air Limited

Renseignements de base

N^o d’événement : A19C0138

N^o de communication de sécurité : A19C0138-D1–A1