Recommandation R22-04 du BST

Le 3 janvier 2019, vers 6 h 10, heure normale du Centre, près de Rivers (Manitoba), le train de marchandises M31851-01 (train 318) exploité en direction est par la Compagnie des chemins de fer nationaux du Canada (CN) a commencé à suivre le train Q11651-30 (train 116) exploité en direction est par le CN sur la subdivision de Rivers du CN. Les deux trains avaient pour destination Winnipeg (Manitoba). Le train 318 était un train clé^{Note de bas de page 1} exploité sur un itinéraire clé,^{Note de bas de page 2} tels que définis dans le Règlement relatif aux trains et aux itinéraires clés approuvé par Transports Canada (TC).

À 9 h 6 min 54 s, le train 318 se déplaçait à 42 mi/h, avec le système Optimiseur de parcours (OP) en fonction et le manipulateur à la position 7, lorsqu’il a franchi l’indication de vitesse normale à arrêt au point milliaire 52,2. Le chef de train avait annoncé le signal dans la cabine de la locomotive et identifié l’indication de vitesse normale à arrêt. Toutefois, le chef de train n’avait pas entendu le mécanicien de locomotive (ML) répondre pour accuser réception du signal, et le ML semblait regarder droit devant lui. À ce moment, la conversation dans la cabine s’était tue, l’OP demeurait en fonction et le train poursuivait sa route à la vitesse permise.

Alors que le train 318 du CN circulait sur la voie sud, le train de marchandises M31541-03 (le train 315) du CN circulant vers l’ouest passait de la voie simple à la voie nord en sortant du branchement symétrique au point milliaire 50,37 à Nattress, près de Portage la Prairie (Manitoba). Au point milliaire 51,13, alors qu’il circulait à 46 mi/h, le train 318 a passé la tête du train 315. Le chef du train 318 a alors rappelé au ML qu’ils circulaient en vertu d’un signal de vitesse normale à arrêt. À la suite de ce rappel, à 9 h 8 min 34 s, le ML a désactivé l’OP et a effectué un serrage normal à fond des freins à air; 24 secondes plus tard, il a par inadvertance placé la poignée du robinet de mécanicien à la position de suppression (plutôt qu’à la position de freinage d’urgence), puis il a serré le frein indépendant de la locomotive.

Après 10 autres secondes, alors que le signal d’arrêt 504S devenait visible, le ML a déclenché un freinage d’urgence du train et l’équipe de train a évacué la cabine de la locomotive. Le train 318 a pris en écharpe le train 315, qui circulait toujours à 23 mi/h. Peu après, les membres de l’équipe du train 318 ont sauté de la locomotive vers le côté sud de la voie et ont été légèrement blessés. À la suite de la collision, les 2 locomotives de tête du train 318 et 8 wagons du train 315 ont déraillé. Même si aucun wagon transportant des marchandises dangereuses n’a été touché, les locomotives de tête du train 318 ont perdu un total combiné d’environ 3500 gallons impériaux de carburant diesel. Le carburant diesel qui s’est déversé a été confiné localement, puis il a été nettoyé sans que les voies navigables soient touchées.

Le système de transport ferroviaire est complexe. La philosophie de défense en profondeur préconisée par les spécialistes de la sécurité pour les systèmes complexes consiste à mettre en place des lignes de défense diverses et multiples afin d’atténuer les risques posés par les erreurs humaines normales. Dans la mesure du possible, une combinaison de moyens de défense axés sur les règles (c.-à-d. administratifs) et de moyens de défense physiques devrait être mise en œuvre pour tenir compte des bévues, des manquements et des erreurs normales qui caractérisent le comportement humain. Bien que des circuits plus récents aient été intégrés au fil des ans, le concept de base des systèmes de signalisation de commande centralisée de la circulation (CCC) au Canada est bien établi. Malgré l’apparition de ces nouveaux circuits, les activités ferroviaires reposent encore principalement sur des moyens de défense administratifs, qui constituent la méthode la moins efficace pour atténuer les risques.

Les moyens de défense administratifs, comme le Règlement d’exploitation ferroviaire du Canada, les instructions générales d’exploitation et les bulletins d’exploitation des compagnies de chemin de fer, dépendent trop du respect des règles par les équipes de train et ne tiennent pas compte des facteurs humains qui influent sur le comportement dans la vie de tous les jours. Par exemple, en l’occurrence, les équipes de train étaient tenues, en vertu de l’exigence administrative relative au système de contrôle des trains de CCC, de respecter les indications de signal affichées sur le terrain. La sécurité des activités ferroviaires dépend de la capacité des équipes de train de voir chaque indication de signal, de l’annoncer, puis de prendre les mesures appropriées.

Un système de CCC signalisé n’avertit pas l’équipe de train ou le contrôleur de la circulation ferroviaire si une équipe de train ne respecte pas une indication de signal ou ne prend pas les mesures appropriées. La CCC n’offre pas non plus de mécanisme automatique de respect des limitations de vitesse afin de ralentir ou d’arrêter un train avant qu’il franchisse un signal restrictif.

Dans les situations où une équipe de train perçoit mal, interprète mal ou ne respecte pas une indication de signal, l’ensemble des moyens de défense administratifs fait défaut. Comme le démontrent le présent événement et bien d’autres, lorsqu’un moyen de défense administratif fait défaut et qu’il n’existe aucun moyen de défense secondaire, il peut se produire un accident qui aurait pu être évité par ailleurs.

Alors qu’au Canada, les systèmes de commande des trains ne disposent que de moyens de défense administratifs, aux États-Unis, les compagnies de chemin de fer de catégorie 1 ont mis en œuvre des systèmes physiques de commande des trains à sécurité intégrée appelés Positive Train Control (PTC). Le système PTC est conçu pour prévenir les collisions entre trains, les déraillements dus à un excès de vitesse, les incursions dans les zones de travaux et le passage d’un train dans un aiguillage mal orienté. Au Canada, le terme « commande des trains améliorée » (CTA) a été adopté pour décrire ces systèmes.

Un système PTC/CTA atténuerait le risque que les équipes interprètent mal ou ne respectent pas les indications de signal en intervenant automatiquement pour ralentir ou arrêter un train si une équipe d’exploitation ne réagissait pas correctement à un signal affiché sur le terrain. Un système PTC/CTA pleinement fonctionnel offrirait en outre un moyen de défense physique à sécurité intégrée contre les erreurs commises par les équipes d’exploitation en raison de la fatigue, laquelle a joué un rôle dans le présent accident.

Aux États-Unis, au cours des 50 dernières années, le National Transportation Safety Board (NTSB) a enquêté sur plus de 150 accidents qui auraient pu être évités si un système PTC avait été en place et qui ont coûté la vie à plus de 300 personnes. À la suite de ces enquêtes, le NTSB a émis 51 recommandations liées au système CIT.

En septembre 2008, une collision entre un train de banlieue de Metrolink et un train de marchandises de l’Union Pacific à Chatsworth (Californie) a entraîné l’adoption de la Rail Safety Improvement Act of 2008 (RSIA) aux États-Unis, qui rendait obligatoire l’installation de systèmes PTC sur les lignes ferroviaires principales qui présentaient des risques particuliers liés au transport de marchandises dangereuses ainsi qu’au service ferroviaire voyageurs interurbain et de banlieue.

En date du 31 décembre 2020, le système PTC a été pleinement mis en œuvre aux États-Unis sur la totalité des voies assujetties aux dispositions législatives de la RSIA, soit un total de 57 535,7 miles, ce qui représente environ 41 % des près de 140 000 milles de parcours du réseau ferroviaire américain. Le nombre total de milles de voie sur lesquels le système PTC a été installé comprend les activités ferroviaires américaines du CN (3107 milles) et du CP (2118 milles).

À titre de comparaison, le réseau ferroviaire canadien est constitué d’environ 26 000 milles de parcours de voies. Les itinéraires clés représentent un total combiné d’environ 10 940 milles de voie principale, soit environ 42 % du réseau ferroviaire canadien. Lorsque l’on compare les critères d’itinéraire clé aux critères d’itinéraire à risque élevé de la RSIA des États-Unis, il est raisonnable de conclure que les dangers et les pourcentages pour les milles de parcours de voie concernée sont semblables. Bien que la législation américaine exige l’installation de systèmes PTC sur les itinéraires à risque élevé, il n’existe aucune exigence semblable concernant l’installation de systèmes PTC ou CTA sur des itinéraires comparables au Canada qui servent au transport de marchandises dangereuses.

Un examen de tous les rapports d’enquête ferroviaire du BST produits depuis 1990 (excluant les événements de catégorie 5, mais incluant l’événement à l’étude) a permis de déterminer que 80 événements auraient pu être évités si un système de commande des trains équivalent au système PTC (c.-à-d. CTA) avait été disponible.

En outre, si l’on tient compte des événements de catégorie 5 du BST, entre 2004 et 2019, il y a eu en moyenne chaque année 31 événements signalés au cours desquels une équipe de train n’a pas réagi de façon appropriée à une indication de signal affichée sur le terrain. Le nombre annuel de ces événements est à la hausse. En particulier, les années 2018 et 2019 ont enregistré le plus grand nombre d’événements de ce genre, soit 40 et 38, respectivement.

En 2000, le BST a émis sa première recommandation (R00-04) concernant la mise en place de moyens de défense supplémentaires en matière de commande des trains, à la suite de son enquête sur la collision entre 2 trains du CP survenue en 1998 près de Notch Hill (Colombie‑Britannique).^{Note de bas de page 3} Après avoir constaté que les mécanismes de sécurité supplémentaires pour les indications de signal étaient inadéquats, le Bureau avait recommandé que :

En 2013, le BST a émis une autre recommandation (R13-01) concernant la mise en place de moyens de défense supplémentaires en matière de commande des trains, à la suite de son enquête sur le déraillement et la collision du train de voyageurs no 92 de VIA Rail Canada inc. (VIA 92) survenus en 2012 près de Burlington (Ontario)^{Note de bas de page 4}. À la suite de l’enquête, le BST a indiqué que TC et le secteur ferroviaire devraient mettre en œuvre une stratégie qui permettrait de prévenir ces types d’accidents en veillant à ce que les signaux, les vitesses d’exploitation et les limites d’exploitation soient toujours respectés. Le Bureau avait recommandé que :

En 2014, en réponse aux 2 recommandations du BST, un Groupe de travail sur la commande des trains (GTCT) mixte réunissant TC et le secteur a été mis sur pied. Le groupe était présidé par la Sécurité ferroviaire de TC et comprenait également des représentants du secteur ferroviaire et des syndicats du personnel d’exploitation. Après la création du GTCT, il y a eu une série de réunions, de discussions et d’études courantes liées à l’élaboration et à la mise en place de systèmes de CTA au Canada, qui n’ont jusqu’à maintenant engendré aucun plan de mise en œuvre ou autres résultats tangibles. Même si TC a publié un avis d’intention dans la partie I de la Gazette du Canada en février 2022 pour faire part de son intention d’exiger la mise en œuvre des systèmes de CTA au Canada, il n’existe toujours aucun plan de mise en œuvre.

Le temps que TC et le secteur mettent sur pied le GTCT, étudient la question, produisent le rapport final du GTCT, concluent un contrat de sous-traitance avec le Laboratoire canadien de recherche ferroviaire (LCRF) pour produire un rapport de suivi et étudient les résultats obtenus par le LCRF, les systèmes PTC avaient été pleinement mis en œuvre aux États-Unis sur toutes les voies ferrées à risque élevé visées par la RSIA.

En dépit d’investissements importants dans la technologie PTC pour les parcs de locomotives du CN et du CP et leur infrastructure aux États-Unis, et des 2 recommandations du BST à TC concernant la CTA qui remontent à plus de 20 ans, peu de mesures ont été prises pour étendre l’utilisation du système PTC au Canada ou mettre au point une forme semblable de CTA au Canada.

Dans l’événement à l’étude, en l’absence d’un moyen de défense physique supplémentaire à sécurité intégrée, comme un système PTC/CTA, aucune intervention automatique n’était disponible pour ralentir ou arrêter le train. Par conséquent, la collision s’est produite après que le ML du train 318, qui était fatigué, n’eut pas réagi de façon appropriée au signal de vitesse normale à arrêt affiché sur le terrain.

Par définition, la subdivision de Rivers du CN est un itinéraire clé et fait partie intégrante de l’un des principaux corridors de circulation ferroviaire au Canada. Cela signifie également que les villes et villages qui bordent cet itinéraire sont continuellement exposés aux risques liés aux trains clés transportant des marchandises dangereuses. Toute collision ou tout déraillement d’un train clé présente un risque de déversement de marchandise dangereuse. Si un accident ferroviaire survient sur un itinéraire clé, il peut toucher un ou plusieurs trains clés, ce qui augmente le risque de déversement de marchandises dangereuses et de conséquences néfastes pour les personnes, les biens ou l’environnement.

Il est clair que les moyens de défense administratifs actuels dans le cadre de l’exploitation ferroviaire, comme les lignes directrices procédurales, les avis et les instructions de la compagnie, de même que le Règlement d’exploitation ferroviaire du Canada et les Règles relatives aux périodes de service et de repos du personnel d’exploitation ferroviaire approuvés par TC, ne sont pas toujours efficaces. Par conséquent, des incidents et des accidents continuent de se produire.

La première recommandation du BST à ce sujet date de plus de 20 ans. La recommandation de 2013 demandait la mise en œuvre de méthodes de contrôle des trains à sécurité intrinsèque, en commençant par les corridors ferroviaires à grande vitesse du Canada.^{Note de bas de page 5} Bien que les corridors à grande vitesse soient généralement constitués d’itinéraires clés, les accidents plus récents montrent qu’il est également nécessaire d’implanter des systèmes de commande des trains à sécurité intégrée sur tous les itinéraires clés.

La mise en œuvre de technologies de commande des trains à sécurité intégrée, comme les systèmes de CTA, offrirait une mesure de sécurité supplémentaire lorsqu’elles sont utilisées de concert avec les moyens de défense administratifs existants. Toutefois, le secteur ferroviaire canadien continue de s’appuyer exclusivement sur les moyens de défense administratifs, comme les lignes directrices procédurales de la compagnie, le Règlement d’exploitation ferroviaire du Canada ou les Règles relatives au temps de travail et de repos du personnel d’exploitation ferroviaire, pour prévenir toute réaction inadéquate des équipes de train aux indications de signal affichées sur le terrain. Si TC et le secteur ferroviaire ne prennent pas de mesures pour mettre en œuvre des moyens de défense physiques à sécurité intégrée afin de réduire les conséquences d’erreurs humaines inévitables, le risque de collision et de déraillement persistera, ce qui entraînera une augmentation proportionnelle du risque sur les itinéraires clés au Canada.

Par conséquent, le Bureau a recommandé que

Sans objet

Le BST surveillera les progrès que TC accomplit à l’égard de ses mesures planifiées.

Le présent dossier est actif.