Recommandation M96-18 du BST
Programme de sensibilisation des pilotes à la fatigue
L'Administration de pilotage des Grands Lacs élabore et mette en œuvre un programme de sensibilisation visant à aider le personnel chargé de la répartition et les pilotes à atténuer les effets négatifs de la fatigue sur le rendement au travail.
| Rapport d’enquête sur la sécurité du transport maritime | M93C0003 |
|---|---|
| Date à laquelle la recommandation a été émise | 23 décembre 1996 |
| Date de la dernière réponse | Mars 2003 |
| Date de la dernière évaluation | Juillet 1997 |
| Évaluation de la réponse à la recommandation | Attention entièrement satisfaisante |
| État du dossier | Fermé |
Les réponses présentées sont celles des intervenants du BST dans le cadre de communications écrites et sont reproduites intégralement. Le BST corrige sans indiquer les erreurs typographiques dans le contenu qu’il reproduit, mais utilise des crochets [ ] pour indiquer d’autres changements ou montrer qu’une partie de la réponse a été omise parce qu’elle n’était pas pertinente.
Résumé de l’événement
Le 11 décembre 1993, le vraquier Nirja, qui transportait une cargaison partielle d'acier, tentait d'aller s'amarrer à son poste dans le port de Hamilton (Ontario). Alors qu'il tournait pour entrer dans la darse dans de forts vents arrière, le Nirja n'a pas réussi à négocier le virage malgré l'assistance de trois remorqueurs, et il a heurté le pétrolier Hamilton Energy, qui était amarré bord à bord avec le chaland-citerne Provmar Terminal I à l'entrée de la darse. L'accident n'a fait ni blessé ni pollution, mais le quai et les navires en cause ont été endommagés.
Le Bureau a déterminé que le Nirja, alors qu'il était manœuvré dans des vents forts et sous la conduite d'un pilote, n'a pas réussi à négocier le virage à l'entrée de la darse et a heurté le Hamilton Energy parce qu'il n'a pas été arrêté sur la distance disponible. Le fait que les remorqueurs n'étaient pas attachés au navire, que l'ancre n'a pas été mouillée et que le rendement du pilote n'était probablement pas optimal a contribué à l'accident.
Le Bureau a conclu son enquête et a publié le rapport M93C0003 le 23 décembre 1996.
Justification de la recommandation
Le Bureau est préoccupé par deux éléments découlant de cet événement. Premièrement, les méthodes d'affectations actuelles permettent de longues plages de travail qui nuisent grandement au rendement des pilotes. Deuxièmement, il semble que l'Administration de pilotage des Grands Lacs et les pilotes ne comprennent pas bien les effets nuisibles de la fatigue sur le rendement et les stratégies d'atténuation de ces effets.
Comme les personnes qui occupent des postes critiques pour la sécurité sont susceptibles de commettre de graves erreurs de jugement lorsqu'elles sont fatiguées, et compte tenu des conséquences possibles de telles erreurs, le Bureau croit que dans le cadre du processus d'affectation des pilotes, on devrait appliquer à la lettre les dispositions relatives aux périodes obligatoires de repos.
Le Bureau reconnaît aussi qu'à elle seule, l'application stricte de règles sur des périodes de repos obligatoires ne pourrait pas garantir que les pilotes ne subissent pas les effets nuisibles de la fatigue. Outre la planification des horaires, plusieurs facteurs ont une incidence sur le rendement au travail. Il existe de la documentation fort utile pour aider les employés à élaborer des stratégies personnelles afin de combattre les effets physiologiques naturels du travail par quart, des horaires de travail irréguliers et des heures de travail prolongées. Pour aider les pilotes à faire face au stress qui découle naturellement du travail dans une industrie où les horaires de travail s'étalent sur toute la journée et toute la semaine (24 heures sur 24, 7 jours sur 7), le Bureau a recommandé que :
L'Administration de pilotage des Grands Lacs élabore et mette en œuvre un programme de sensibilisation visant à aider le personnel chargé de la répartition et les pilotes à atténuer les effets négatifs de la fatigue sur le rendement au travail.
Recommandation M96-18 du BST
Réponses et évaluations antérieures
Mai 1997 : Réponse de Transports Canada à la recommandation M96-18
Le ministre des Transports accepte la recommandation. L'Administration de pilotage des Grands Lacs s'est engagée à garantir que tous les employés des équipes d'exploitation recevront l'information pertinente sur la réduction des effets négatifs de la fatigue sur le rendement. L'Administration de pilotage des Grands Lacs assurera le suivi des résultats des études dans ce domaine (cycle de sommeil et fatigue) et tiendra compte des circuits d'aérodrome, de la densité du trafic et de la disponibilité des pilotes afin de toujours fournir un service de pilotage sécuritaire et efficace.
Réponse et évaluation les plus récentes
Juillet 1997 : Évaluation par le BST de la réponse de Transports Canada à la recommandation M96-18
TC a indiqué que l'Administration de pilotage des Grands Lacs continuera à assurer le suivi des résultats des études sur le cycle de sommeil et la fatigue. L'Administration de pilotage des Grands Lacs s'est aussi engagée à garantir que tous les employés des équipes d'exploitation recevront l'information pertinente sur la réduction des effets négatifs de la fatigue sur le rendement. À la suite de la réponse de TC, le personnel a appris que l'Administration de pilotage des Grands Lacs a rassemblé des documents de référence pertinents sur le sujet pour un séminaire en 1998 et qu'elle a consulté des spécialistes de la question, notamment du BST et de l'Université Laval. Les effets du programme de sensibilisation proposé par l'Administration de pilotage des Grands Lacs sur la réduction de nombre d'accidents causés par la fatigue ne pouvant être connus ou perçus à court terme, le BST estime pour l'instant que la réponse à la recommandation M96-18 dénote une intention satisfaisante.
Mars 2003 : Réévaluation parle BST de la réponse de Transports Canada à la recommandation M96-18
Trois documents ont été publiés dans le cadre du programme de gestion de la fatigue. Le rapport de recherche (TP 13958); le guide sur la gestion de la fatigue (TP 13959) et le manuel du formateur (TP 13960). Ces documents ont été transmis aux différentes administrations et à leurs pilotes en janvier 2003. Des formations ont aussi été offertes la même année. Toutes les administrations pourront ainsi revoir leurs pratiques pour tirer avantage des principes du programme de gestion de la fatigue. Le Centre de développement des transports a embauché des conseillers professionnels pour appuyer les administrations de pilotage dans ce domaine.
Le Bureau estime que la réponse à la recommandation M96-18 dénote une attention entièrement satisfaisante.
État du dossier
Le BST surveillera les progrès que TC accomplit à l’égard de ses mesures planifiées.
Le présent dossier est fermé.