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Bureau de la sécurité des transports du Canada / Bureau de la sécurité des transports du Canada

Réévaluation de la réponse à la recommandation A19-02 du BST

 Recommandation A19-02
en PDF [136 KB]

Éliminer l’acceptation de pratiques non sécuritaires

Contexte

En mai 2015, le Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST) a lancé une enquête approfondie sur les questions de sécurité portant sur les risques qui persistent dans les activités de taxi aérien partout au Canada. L’enquête a examiné 15 ans de données afin de déterminer les problèmes de sécurité insuffisamment palliés dans les activités de taxi aérien au Canada. Elle s’est penchée sur l’ensemble des activités de taxi aérien et ne s’attardait qu’aux enjeux qui concernent tout le secteur, et non seulement des segments particuliers.

Le Bureau a conclu son enquête et a publié le rapport d’enquête A15H0001 le 7 novembre 2019.

Recommandation A19-02 du BST (novembre 2019)

La présente SII témoigne des types de pratiques non sécuritaires qui ont cours depuis des années et qui perdurent : depuis la surcharge de l’aéronef jusqu’au vol dans des conditions météorologiques limites ou avec des réserves de carburant insuffisantes. Les dérogations aux procédures d’utilisation normalisées, aux politiques générales d’entreprise, aux procédures, à la réglementation ou aux pratiques sécuritaires peuvent donner lieu à des résultats similaires à ceux qui ont contribué à de nombreux accidents et incidents au fil des ans.

Par ailleurs, la marge de sécurité intégrée dans ces opérations pourrait permettre à un vol non sécuritaire de se dérouler sans incident. Le fait d’effectuer ces opérations sans incident et avec une marge de sécurité réduite pourrait mener à l’acceptation de pratiques non sécuritaires et créer des difficultés à déterminer l’ampleur de l’érosion de la marge de sécurité.

Pour améliorer la sécurité du secteur du taxi aérien, il serait important que les clients, les passagers et les exploitants n’acceptent pas des pratiques non sécuritaires, même si la marge de sécurité semble suffisante, et qu’ils s’expriment pour empêcher qu’elles se produisent. Cela exige des stratégies, des campagnes d’information et de l’éducation pour changer les valeurs, les attitudes et les comportements afin d’aboutir avec le temps à un changement de culture.

La culture de la sécurité est la façon dont la sécurité est perçue, valorisée et privilégiée au sein d’une entreprise. La mise en place d’une culture de sécurité positive pose de nombreux défis; il s’agit néanmoins d’une première étape nécessaire pour que les exploitants adoptent les valeurs, les attitudes et les comportements nécessaires pour bien gérer les risques liés à leurs activités. Concrètement, la gestion de la sécurité proactive peut contribuer à établir ou appuyer une culture de sécurité positive.

Un tel changement de culture se traduit par une compagnie qui appuie et renforce les pratiques PDM/CRM par une solide culture d’entreprise, incluant le soutien à la prise de décisions par les gestionnaires, les superviseurs et les pairs. L’appui et l’action en ce sens de la part de tous les intervenants aideront les exploitants à faire passer la sécurité d’abord et à gérer le risque à un niveau acceptable. Pour y arriver toutefois, il faut investir du temps et des ressources avant le vol. Il faut investir pour augmenter les pressions de sécurité par : la formation et l’éducation; la prise de décisions sécuritaires à l’échelle de la compagnie; l’utilisation et le soutien des pratiques PDM/CRM; et une gestion de la sécurité qui comprend une culture d’exploitation sécuritaire. Pour que ce soit efficace, tout doit procéder de la connaissance du contexte des opérations de taxi aérien et des dangers et facteurs de risque qui lui sont propres.

On doit désormais insister sur le recours à une culture de sécurité positive et à une gestion de la sécurité proactive pour augmenter les pressions de sécurité. Avec le temps, on parviendra à une culture où les pratiques non sécuritaires seront considérées comme inacceptables.

Par conséquent, le Bureau recommande que

le ministère des Transports collabore avec les associations du secteur pour mettre au point des stratégies, des produits éducatifs et des outils qui aideront les exploitants de taxis aériens et leurs clients à éliminer l’acceptation de pratiques non sécuritaires.

Recommandation A19-02 du BST

Réponse de Transports Canada à la recommandation A19-02 (janvier 2020)

TC est d’accord avec la recommandation. Bien que les pratiques non sécuritaires ne puissent jamais être complètement éliminées, TC est déterminé à travailler avec les intervenants pour améliorer la sécurité.

À cette fin, TC mettra sur pied une campagne axée sur la sécurité dans le secteur du taxi aérien. TC amorcera ces travaux lors du prochain Forum sur la sécurité aérienne qui se tiendra en janvier 2020, où cette initiative et la nécessité d’une collaboration avec l’industrie seront discutées avec des représentants du secteur des taxis aériens.

À condition que l’industrie soit disposée à participer, la Campagne de sécurité des taxis aériens s’inspirera de la très réussie Campagne de sécurité de l’aviation générale (CSAG), où TC a établi un partenariat avec l’Association canadienne des pilotes et propriétaires d’aéronefs (COPA) et SmartPilot.ca pour encourager des pratiques sécuritaires au sein de la communauté de l’aviation générale.

Sur la base des connaissances, de l’expérience et des informations sur la sécurité acquises grâce à la CSAG et à ses initiatives en matière de sécurité, la Campagne de sécurité des taxis aériens se concentrera sur l’élimination de l’acceptation de pratiques dangereuses telles qu’elles sont identifiées dans le rapport d’enquête A15H0001 du BST.

Des exemples de certains sujets sur lesquels la campagne de sécurité des taxis aériens pourrait se concentrer sont « braver le mauvais du temps » et « le surpoids en vol ».

TC prévoit identifier les enjeux sur lesquels la campagne de sécurité se concentrera au printemps 2020 et mobiliser l’industrie d’ici la fin de l’automne 2020.

Évaluation par le BST de la réponse de Transport Canada à la recommandation A19-02 (mars 2020)

Dans sa réponse, Transports Canada (TC) a indiqué qu’il était d’accord avec la recommandation A19-02 et qu’il prendra l’approche suivante pour régler la lacune de sécurité indiquée dans la recommandation :

Les sujets au cœur de la campagne de sécurité devraient être finalisés au printemps 2020. La campagne sur la sécurité du taxi aérien devrait être lancée à la fin de l’automne 2020.

Le Bureau est encouragé par les mesures planifiées par TC afin de régler les problèmes de sécurité associés à l’acceptation des pratiques non sécuritaires dans le secteur du taxi aérien. Ces mesures, lorsqu’elles seront entièrement mises en œuvre, pourraient atténuer grandement le risque associé à la lacune de sécurité indiquée dans la recommandation A19-02.

Par conséquent, le Bureau estime que la réponse à la recommandation A19-02 dénote une intention satisfaisante.

Réponse de Transports Canada à la recommandation A19-02 (décembre 2020)

Transports Canada (TC) est d’accord avec la recommandation.

Dans sa réponse initiale datée de janvier 2020 (SGDDI 16234372), TC s’est engagé pour collaborer avec des intervenants clés dans le but de planifier la mise en œuvre d’une Campagne de sécurité des taxis aériens d’ici la fin de l’automne 2020.

À l’instar de la Campagne de sécurité de l’aviation générale, la Campagne de sécurité des taxis aériens contribuera à mettre un terme à l’acceptation de pratiques dangereuses dans le secteur. En raison de la situation actuelle entourant la pandémie mondiale, la campagne a été retardée. Lorsque l’industrie pourra être pleinement mobilisée et prête à recevoir des messages et des renseignements sur la sécurité à ce sujet, TC enverra une lettre annonçant le lancement de la campagne et invitant l’industrie à y participer.

Les activités prévues dans le cadre de cette campagne comprendront l’examen et la mise à jour de la documentation et des produits de communication existants afin de promouvoir la sécurité dans le secteur du taxi aérien (dont un manuel sur les facteurs humains et une trousse sur la gestion des ressources de l’équipage), l’élaboration de nouveaux produits de promotion de la sécurité ciblant des pratiques dangereuses précises relevées par les groupes de travail, ainsi qu’une sensibilisation accrue faite auprès des passagers de l’industrie des taxis aériens.

Selon la progression de la pandémie mondiale, d’autres moyens de communiquer avec les intervenants et de les mobiliser seront envisagés.

Réévaluation par le BST de la réponse de Transports Canada à la recommandation A19-02 (mars 2021)

Dans sa réponse, Transports Canada (TC) a indiqué qu’il était d’accord avec la recommandation A19-02 et qu’il entreprendra une campagne pour régler la lacune de sécurité relevée dans la recommandation.

Rappelant sa réponse initiale émise au début de 2020, TC continue de planifier une stratégie semblable à celle qui a été utilisée dans le cadre de sa Campagne de sécurité de l’aviation générale. La Campagne de sécurité des taxis aériens visera à contribuer à mettre un terme à l’acceptation des pratiques dangereuses dans le secteur.

TC a indiqué que les activités suivantes seront tenues dans le cadre de sa future campagne :

TC a indiqué qu’en raison de la pandémie mondiale qui sévit actuellement, la campagne qui devait initialement être lancée à l’automne 2020 a été retardée. TC a indiqué qu’après la reprise des activités du secteur du taxi aérien, et lorsque l’industrie pourra être pleinement mobilisée et prête à recevoir des messages et des renseignements sur la sécurité à ce sujet, TC annoncera le lancement de la campagne et invitera l’industrie à y participer. TC planifie actuellement de possiblement lancer sa campagne au début de l’année 2021. En raison de l’incertitude entourant la progression de la pandémie, TC a également indiqué qu’il envisageait d’utiliser d’autres méthodes pour communiquer avec les intervenants du secteur du taxi aérien et pour les mobiliser.

Le Bureau voit d’un bon œil les mesures planifiées par TC afin de régler les problèmes de sécurité liés à l’acceptation des pratiques non sécuritaires dans le secteur du taxi aérien. Ces mesures, lorsqu’elles seront entièrement mises en œuvre, pourraient atténuer grandement les risques liés à la lacune de sécurité relevée dans la recommandation A19-02.

Par conséquent, le Bureau estime que la réponse à la recommandation A19-02 dénote une intention satisfaisante.

Réponse de Transports Canada à la recommandation A19-02 (décembre 2021)

Transports Canada (TC) est d’accord avec la recommandation.

Depuis la publication de la recommandation en décembre 2019, TC s’est engagé à collaborer avec des intervenants pour cerner les pratiques non sécuritaires et à soutenir des initiatives qui amélioreront la sécurité. TC a discuté de cette recommandation avec ses partenaires au cours du Forum sur la sécurité aérienne en janvier 2020 et a obtenu leur soutien pour la mise sur pied de la Campagne de sécurité du taxi aérien, qui visera à éliminer l’acceptation de pratiques dangereuses en promouvant une culture de sécurité positive dans le secteur du taxi aérien.

Dans sa dernière mise à jour en décembre 2020, le ministère a mentionné que, en raison de la situation actuelle de la pandémie de COVID-19, la campagne a été retardée.

Depuis lors, TC a effectué un travail de fond en vue du lancement de la Campagne de sécurité du taxi aérien :

Une fois que le secteur des taxis aériens aura repris ses activités et pourra être pleinement mobilisé pour recevoir des messages et des renseignements de sécurité sur le sujet, TC enverra une lettre annonçant le lancement de la Campagne de sécurité du taxi aérien et invitant le secteur à y participer. Le nouveau calendrier provisoire pour la mobilisation de l’industrie est prévu au printemps 2022.

Réévaluation par le BST de la réponse de Transports Canada à la recommandation A19-02 (mars 2022)

Dans sa réponse, Transports Canada (TC) a indiqué qu’il est d’accord avec la recommandation A19-02 et qu’il lancera une campagne qui permettra de remédier à la lacune de sécurité indiquée dans la recommandation. TC a mentionné que, en raison de la situation actuelle de la pandémie de COVID-19, la campagne a été retardée.

Toutefois, TC a effectué un travail de fond en vue du lancement de la Campagne de sécurité du taxi aérien, qui comprend notamment :

En raison de l’incertitude entourant la progression de la pandémie de COVID-19, TC a indiqué que son nouveau calendrier provisoire pour la mobilisation du secteur est le printemps 2022.

Le Bureau se réjouit du fait que TC se prépare à lancer la Campagne de sécurité du taxi aérien et qu’il prévoit mobiliser les intervenants de l’industrie au cours des prochains mois. Ces mesures, lorsqu’elles seront entièrement mises en œuvre, pourraient atténuer grandement les risques liés à la lacune de sécurité indiquée dans la recommandation A19‑02.

Par conséquent, le Bureau estime que la réponse à la recommandation A19-02 dénote une intention satisfaisante.

Suivi exercé par le BST

Le BST continuera de surveiller la progression des mesures prises par TC en vue d’atténuer les risques liés à la lacune de sécurité cernée dans la recommandation A19-02, et réévaluera la lacune annuellement ou au besoin.

Le présent dossier est actif.