Recommandation A93-05 du BST

Le chapitre 3, section 4, liste de vérification OP-6, point A.2 du Manuel des vérifications réglementaires, publié après l'accident, exige que le personnel de vérification examine le programme d'entraînement de vol (initial et périodique) afin de s'assurer qu'il réponde aux exigences énoncées dans le Manuel d'exploitation de la compagnie et dans les ONA. La référence à la réglementation mentionnée dans le Manuel comprend les articles 43 à 46 et l'Annexe B1(K) de l'Ordonnance régissant l'utilisation, par les transporteurs aériens, d'avions petits porteurs, (ONA, série VII, no 3). Les paragraphes 43(2), (3) et (4) sont explicites et exigent que le transporteur aérien établisse et applique un programme d'instruction au sol et en vol approuvé et qu'il tienne à jour un dossier faisant état de l'entraînement suivi par chacun des membres d'équipage afin de s'assurer que chaque membre d'équipage est suffisamment entraîné pour remplir les fonctions qui lui ont été confiées. Par ailleurs, le sous-alinéa 46(1)b) (iii) de l'Ordonnance précise que la formation en vol de chaque membre d'équipage doit comprendre, pour chaque type d'avion que le pilote est appelé à piloter :

des décollages et atterrissages de jour et, s'il est appelé à voler de nuit, des décollages et atterrissages de nuit.

Le point 6.3 du Manuel de l'inspecteur des transporteurs aériens vient souligner l'importance de cette exigence en mentionnant ce qui suit :

En vertu des ordonnances, chaque transporteur aérien est obligé de tenir un dossier de la formation suivie et des vérifications subies par chaque membre d'équipage.  Le programme de formation exposé dans le manuel d'exploitation ou le manuel de formation doit comporter une description de la méthode de tenue des dossiers qu'utilise le transporteur aérien, et il doit comprendre des modèles des formulaires utilisés pour consigner les renseignements concernant la formation et les vérifications.

Conformément au Programme national de vérification, TCA effectue des vérifications périodiques des transporteurs aériens afin d'encourager la conformité à la réglementation et aux normes en matière d'aviation.

TCA fera parvenir une lettre aux employés régionaux des Transporteurs aériens les invitant à vérifier plus en profondeur la conformité aux exigences, et particulièrement l'entraînement de vol de nuit. À l'avenir, au cours des vérifications, le personnel de l'Administration centrale chargé des examens d'assurance de la qualité s'assurera que les vérifications ont bel et bien été effectuées.

La réponse de TC renvoie à des exigences établies selon lesquelles les transporteurs aériens doivent avoir des programmes de formation approuvés et tenir des dossiers de formation. Selon ces mêmes exigences, les équipes de vérificateurs de TC doivent s'assurer que ces programmes de formation sont conformes aux manuels d'exploitation et à la réglementation. TC a indiqué qu'il fera parvenir une lettre à tous les employés de transporteurs aériens régionaux les recommandant de vérifier de plus près la conformité aux exigences, notamment en matière d'entraînement au vol de nuit. De plus, au cours de futures vérifications, les équipes de TC chargées des examens d'assurance de la qualité s'assureront que les vérifications ont bel et bien été effectuées.

TC, semble-t-il, juge suffisantes les procédures en place pour s'assurer du respect des exigences en matière d'entraînement. TC juge aussi que la proposition d'accroître la vigilance des inspecteurs régionaux et des équipes d'examen des vérifications devrait permettre de cerner toute lacune, autant au chapitre de l'entraînement des pilotes que celui du processus de vérification connexe de TC.

Une insistance soutenue de la part de TC pour s'assurer que les pilotes reçoivent l'entraînement nécessaire devrait réduire la possibilité qu'une formation inadéquate contribue à des accidents. Par conséquent, le Bureau estime que la réponse dénote une intention satisfaisante.

Pour faire suite à un événement (A93W0204) survenu le 3 décembre 1993, le BST a émis deux autres recommandations (A95-17 et A95-18) qui faisaient état de lacunes de sécurité dans l'entraînement de pilotes qui effectuent des vols de nuit.

Dans sa réponse à la recommandation A95-17, TC a indiqué qu'il avait mis sur pied un Groupe de travail chargé de l'examen de la sécurité de l'exploitation d'un taxi aérien (SATOPS) pour examiner les activités de taxis aériens au Canada. Le personnel du BST a récemment confirmé que ce groupe de travail s'emploie actuellement à définir son mandat et que d'ici à l'automne 1996, des représentants de l'industrie seront invités à offrir leurs observations au groupe de travail.

Ce processus consultatif pourrait, à long terme, permettre de cerner plusieurs autres problèmes concernant les activités de taxi aérien, outre ceux soulevés dans les recommandations du BST. Toutefois, la réponse de TC n'indique aucune mesure intérimaire pour corriger les lacunes déjà soulevées par le Bureau. Les lacunes de sécurité qui sont à l'origine des recommandations A95-17 et A95-18 sont particulièrement préoccupantes. Ces recommandations étaient en fait un suivi de recommandations antérieures sur les exigences relatives au vol de nuit et sur l'efficacité du suivi réglementaire des vérifications. Les enquêtes sur les événements continuent de relever des lacunes dans la surveillance par TC des transporteurs aériens plus petits, comme la vérification inefficace de l'entraînement obligatoire des pilotes. Pourtant, TC n'a indiqué aucune intention d'aborder de régler ce problème à court terme.

Faute d'indication par TC concernant toute mesure intérimaire pour régler les problèmes persistants du manque d'entraînement au vol de nuit et de la non-conformité d'exploitants, le Bureau estime que les réponses aux recommandations A95-17 et A95-18 dénotent une attention non satisfaisante.

La lacune de sécurité soulevée dans la recommandation A93-05 (et dans les recommandations A95-17 et A95-18) est très semblable; en outre, l'événement en question était un autre exemple d'un accident de nuit où le pilote n'avait pas reçu la formation obligatoire au vol de nuit. Par conséquent, l'absence d'indication par TC de toute mesure intérimaire pour régler le problème du manque d'entraînement au vol de nuit a mené le Bureau à réévaluer la réponse à la recommandation A93-05 comment étant non satisfaisante.

Il est donc judicieux de suivre l'évolution de la question de l'entraînement au vol de nuit par l'intermédiaire des recommandations A95-17 et A95-18.

Le Bureau a demandé que la recommandation A93-05 fasse l'objet d'un examen visant à déterminer si l'état du dossier était approprié. Après une évaluation initiale, on a déterminé que la lacune de sécurité soulevée dans la recommandation A93-05 est également soulevée par les recommandations A95-17 et A95-18 plus récentes.

Il est donc judicieux de suivre l'évolution de la question de l'entraînement au vol de nuit par l'intermédiaire des recommandations A95-17 et A95-18.

Le Bureau estime toujours que la réponse à la recommandation dénote une attention non satisfaisante.

Par conséquent, l'état de la recommandation A93-05 est changé à actif.