Rapport d’enquête sur la sécurité du transport aérien A21O0030

À 11 h 21^{Note de bas de page 1} le 2 mai 2021, l’aéronef CL-215-6B11 (série CL-415) (immatriculation C-GOGH, numéro de série 2034) du ministère du Développement du Nord, des Mines, des Richesses naturelles et des Forêts de la province de l’Ontario (MRNFO)^{Note de bas de page 2} a quitté l’aéroport de Sault Ste. Marie (CYAM) (Ontario), pour un vol d’entraînement périodique avec 2 pilotes à bord. Le pilote instructeur occupait le siège de gauche et assumait le rôle de pilote surveillant (PM), tandis que le pilote recevant la formation occupait le siège de droite et assumait le rôle de pilote aux commandes (PF). Avant d’arriver à l’aéronef, et encore une fois avant de démarrer les moteurs, le PM a fait un exposé sur les exercices à effectuer et sur l’ordre dans lequel ils seraient réalisés. Chacun de ces exercices avait été répété par le PF à l’étude dans le simulateur de vol du CL-415 du MRNFO en mars 2021.

Le vol s’est déroulé conformément à l’exposé et l’aéronef était de retour à CYAM vers 12 h 15 pour effectuer 3 circuits prévus sur la piste 12. Le dernier circuit devait comprendre une approche sans volets et un atterrissage avec arrêt complet.

Pendant le dernier circuit, alors que l’aéronef se trouvait à mi-chemin de l’étape vent arrière, le PF a demandé à ce que les volets soient réglés à 10, comme c’est le cas durant un circuit normal. Le PM lui a rappelé qu’ils s’exerçaient à faire un atterrissage sans volets et n’a pas sorti les volets. Au moment où le PF a commencé son virage à l’étape de base, il a demandé à ce que la liste de vérification GEAR DOWN, LANDING CHECKS (sortie du train, vérifications avant atterrissage) soit exécutée. Bien qu’il s’agissait du moment habituel au cours d’une approche visuelle normale pour demander à ce que la liste de vérification GEAR DOWN, LANDING CHECKS soit effectuée, le PM a demandé au PF d’allonger l’étape vent arrière pour établir une approche finale plus longue. Le PF a abandonné le virage à l’étape de base, comme demandé, et a exécuté une étape vent arrière plus longue; le PM n’a pas commandé la sortie du train d’atterrissage et a commencé à expliquer verbalement la méthode de calcul de la trajectoire d’approche appropriée pour un atterrissage sans volets. Tout en poursuivant son explication, le PM a indiqué au PF quand effectuer le virage à l’étape de base et il n’y a pas eu de demande subséquente pour exécuter la liste de vérification GEAR DOWN, LANDING CHECKS. L’approche s’est poursuivie selon le profil type pour la configuration sans volets. L’avertisseur sonore du train d’atterrissage ne s’est pas fait entendre au cours de l’approche en raison de la configuration sans volets et de la position des manettes des gaz.

Vers 12 h 28, l’aéronef s’est posé train rentré sur l’axe de la piste 12. Il s’est immobilisé sur la surface de la piste, le flotteur à l’extrémité de l’aile droite reposant sur le sol (figure 1). Le dessous de l’aéronef a subi des dommages importants et chaque flotteur d’extrémité d’aile a subi des dommages mineurs.

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L’enquête a permis de déterminer que les pilotes étaient certifiés et qualifiés pour le vol conformément à la réglementation en vigueur. Aucun manquement n’a été constaté relativement à la certification, l’équipement ou la maintenance de l’aéronef, qui étaient conformes à la réglementation en vigueur et aux procédures approuvées. Le vol s’est déroulé dans des conditions météorologiques de vol à vue de jour et celles-ci n’ont pas été considérées comme un facteur dans cet événement.

Le 3 avril 2009, un aéronef CL-415 exploité par le Service aérien gouvernemental du Québec (immatriculation C-GQBG, numéro de série 2022) effectuait un atterrissage sans volets, dans le cadre d’un vol d’entraînement, et a atterri à l’aéroport international de Québec/Jean-Lesage (CYQB) (Québec) avec le train rentré. Le résumé de l’événement^{Note de bas de page 3} a souligné que l’avertisseur sonore du train d’atterrissage ne s’était pas activé parce que les manettes étaient réglées à un régime supérieur au seuil de déclenchement du système avertisseur en raison de la puissance requise pour une approche sans volets.

En tant qu’aéronef amphibie, le CL-415 est muni d’un système d’indication et d’avertissement du train d’atterrissage pour fournir des avertissements et des indications pour les atterrissages et les amerrissages. Le commutateur LAND/SEA (terre/mer) doit être réglé en fonction de la surface d’atterrissage prévue pour s’assurer que l’avertisseur sonore du train d’atterrissage fonctionne correctement.

Avec le commutateur LAND/SEA réglé à LAND, l’avertisseur sonore du train d’atterrissage s’active lorsque le train n’est pas sorti et que les volets sont réglés à 15 ou plus, ou lorsque le réglage des manettes des gaz est à moins d’un demi‑pouce au-dessus des butées de ralenti^{Note de bas de page 4}. En raison des exigences de puissance d’une approche sans volets^{Note de bas de page 5}, les manettes des gaz se trouvent habituellement au-delà de cette position jusqu’à ce qu’elles soient ramenées aux butées au cours de l’arrondi ou à la suite du poser des roues.

Le commutateur LAND/SEA était réglé à la position appropriée (LAND) lors de cet événement. Le système de l’avertisseur sonore du train d’atterrissage a été examiné à la suite de l’événement et son fonctionnement a été jugé comme étant à l’intérieur des limites prescrites par le manuel de maintenance.

Le manuel de vol de l’aéronef contient un avertissement concernant les procédures en situation anormale qui indique ce qui suit [traduction] :

Lors d’un atterrissage avec un réglage des volets inférieur à 15°, et selon le profil et les exigences de puissance de l’approche, l’avertisseur sonore du train d’atterrissage pourrait ne pas retentir pour avertir les pilotes d’une configuration inappropriée du train. Confirmer la position du commutateur LAND/SEA et la position du train avant l’atterrissage^{Note de bas de page 6}.

En 2015, cet avertissement a été ajouté au manuel de vol et, en 2016, il a été ajouté à la liste de vérification du pilote publiée par le fabricant^{Note de bas de page 7}. Toutefois, il n’a pas été ajouté à l’OMNRF CL-415 Checklist^{Note de bas de page 8}, un document créé par le MRNFO pour remplacer la liste de vérification du pilote^{Note de bas de page 9}.

Les deux pilotes de l’événement ont toutefois été informés de cet avertissement lorsque le document a été revu lors de leur formation au sol périodique en mars 2021; ils ont aussi abordé ce sujet lors de l’exposé avant vol pour le vol à l’étude.

Lors d’un vol, les équipages du MRNFO utilisent l’OMNR CL415 Operational Checklist, une liste de vérification d’une seule page laminée (recto et verso)^{Note de bas de page 10}. Tous les éléments de la liste de vérification pour l’exploitation sont des tâches procédurales normales copiées de l’OMNRF CL-415 Checklist. Cette liste de vérification pour l’exploitation est destinée à être utilisée lors de chaque vol, du démarrage à l’arrêt des moteurs, et couvre l’exploitation normale sur terre et sur l’eau, y compris les activités de largage d’eau.

Chaque section de la liste de vérification comprend un code de 2 lettres entre parenthèses, qui correspond à un type de liste de vérification en fonction de la façon dont elle doit être exécutée. Les 4 types de listes de vérification sont les suivants :

• CR – Challenge and Response (question-réponse)
• RD – Read Aloud and Do (lire à voix haute et exécuter)
• SD – Silently Do (exécuter en silence)
• VA – Vital Action (action vitale)

Les types de listes de vérification CR, RD et SD sont décrits en détail dans les procédures d’exploitation normalisées (SOP) OMNRF CL-415 SOP—CL-415 Standard Operating Procedures et sont accompagnés d’exemples précis du rôle de chaque membre d’équipage lors de l’exécution de ces listes de vérification^{Note de bas de page 11} Toutefois, les SOP ne renvoient pas à la liste de vérification OMNRF CL-415 Checklist de manière spécifique. Bien qu’il n’existe pas de description similaire pour le type de liste de vérification VA^{Note de bas de page 12}, les actions vitales sont décrites dans les SOP comme étant [traduction] : « [d]es vérifications et exercices à mémoriser^{Note de bas de page 13}. » La liste de vérification GEAR DOWN, LANDING CHECKS (figure 2) est qualifiée de liste de vérification d’actions vitales.

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La section Landing Checks (vérifications avant l’atterrissage) des SOP contient la remarque suivante [traduction] : « [c]omme cette vérification peut être exécutée au cours d’une période particulièrement chargée, elle peut être effectuée de mémoire et vérifiée au moyen de la liste de vérification^{Note de bas de page 14} ». Le type d’exécution (CR, RD, SV) à appliquer pour cette vérification n’est pas mentionné.

Dans une circulaire d’information publiée en 2017, la Federal Aviation Administration des États-Unis décrit une manière d’exécuter une liste de vérification appelée « flow » (circuit) comme suit [traduction] :

Pour la plupart des procédures normales dans le poste de pilotage, un « circuit » est réalisé comme une séquence d’opérations effectuées de mémoire pour configurer l’aéronef et ses systèmes. Le circuit est suivi d’une liste de vérification contenant un sous-ensemble d’éléments du circuit qui en sont peut-être les éléments les plus critiques et contenant des éléments qui confirment que le circuit a été effectué correctement^{Note de bas de page 15}.

Les directives énoncées dans les SOP du MRNFO pour l’exécution de la liste de vérification GEAR DOWN, LANDING CHECKS et la pratique réelle indiquée par les pilotes pour exécuter les listes de vérification sont conformes à la méthode d’exécution du « circuit » décrite ci-dessus.

Les SOP indiquent que [traduction] : « [l]es éléments d’actions vitales (mémorisés) exigent une confirmation de la part du deuxième membre de l’équipage de conduite^{Note de bas de page 16} ». Cet énoncé ne semble s’appliquer qu’aux éléments mémorisés de ces procédures pour les situations d’urgence ou anormales. La confirmation des éléments d’actions vitales d’un deuxième membre d’équipage éléments ne semble pas être exigée pour à la liste de vérification GEAR DOWN, LANDING CHECKS, et cette confirmation n’est ni requise ni habituellement effectuée au cours des opérations normales au MRNFO.

Les SOP fournissent des directives relatives aux opérations à effectuer par l’équipage en ce qui concerne la sortie du train d’atterrissage. Un scénario précis est décrit en détail comme suit [traduction] :

Pour amorcer la sortie du train d’atterrissage lorsqu’il ne convient pas d’exécuter la vérification avant l’atterrissage, le PF annonce « Gear Down » [sortir le train]. Le PM réagit en abaissant le levier du train d’atterrissage et en répondant « Gear Down ». Une fois le train sorti et verrouillé, le PM devrait annoncer « Gear Down Three Green » [train sorti trois voyants verts] [caractères gras et italiques dans l’original]^{Note de bas de page 17}.

Il est à noter que cette procédure n’exige pas que le PF confirme la position du train. Les SOP ne détaillent pas la procédure à utiliser lors de la sortie du train dans le cadre de l’exécution de la liste de vérification GEAR DOWN, LANDING CHECKS et ne donnent pas d’exemple.

Les SOP fournissent également des directives sur la vérification finale avant l’atterrissage [traduction]  :

La vérification finale avant l’atterrissage ne figure pas sur la liste de vérification et constitue la suite de la LANDING CHECK [vérification avant l’atterrissage] ou le dernier regard sur celle-ci. Lorsque le PF annonce « Flap 25 » [volets à 25], le PM réglera les volets à 25, répondra « Flap 25 Indicating » [indication de volets à 25] lorsqu’ils sont réglés et confirmera que le train d’atterrissage est sorti « Landing Gear down and Indicating » [indication du train d’atterrissage sorti] [caractères gras et italiques dans l’original]^{Note de bas de page 18}.

L’élément déclencheur de cette vérification est l’annonce « Flap 25 » du PF; par conséquent, il est peu probable que le PM amorce cette vérification au cours d’une approche sans volets parce qu’il n’y a pas d’annonce « Flap 25 » pour déclencher l’amorce de cette vérification.

Les SOP ne contiennent pas de définition du type ou de la procédure de liste de vérification « suite/dernier regard », et la vérification finale avant l’atterrissage indiquée ci-dessus n’apparaît pas sur la liste de vérification OMNR CL415 Operational Checklist.

À bord d’un aéronef à équipage multiple comme le CL-415, les pilotes doivent bien interagir entre eux, ainsi qu’avec leur aéronef et leur environnement, en utilisant les listes de vérification pertinentes et les SOP de la compagnie pour gérer efficacement les menaces, les erreurs ou les états indésirables de l’aéronef qui peuvent survenir.

Des situations difficiles sur le plan de la gestion des ressources de l’équipage peuvent survenir durant un vol d’entraînement pour plusieurs raisons, notamment :

• Le commandant de bord^{Note de bas de page 19} pourrait donner des instructions verbales pendant les phases critiques du vol, une pratique qui peut interrompre le flux normal de communication et de coordination de l’équipage.
• Les vols d’entraînement pourraient consister en des manœuvres et des scénarios qui ne correspondent pas à des activités quotidiennes et ne sont pas décrits en détail dans les SOP.
• Lorsque le commandant de bord donne des directives sur la trajectoire de vol (par exemple, « allongeons le vent arrière » ou « effectuez le virage à l’étape de base maintenant »), le stagiaire est physiquement aux commandes de l’aéronef, mais il y a un risque de confusion quant à savoir qui est réellement « aux commandes » de la trajectoire de vol et qui est responsable d’amorcer les listes de vérification.

Lors de cet événement, l’atterrissage sans volets était effectué comme un exercice de manœuvre, plutôt qu’une simulation de mauvais fonctionnement^{Note de bas de page 20}. Ni le manuel de vol ni les SOP ne fournissent de procédures ou de listes de vérification concernant une approche et un atterrissage sans volets. Cette absence de directives signifie que toute approche et tout atterrissage sans volets constituent en fait une procédure en situation anormale.

Les exploitants aériens qui utilisent des aéronefs à 2 membres d’équipage de conduite doivent s’assurer que les SOP de leur compagnie définissent clairement la manière dont les listes de vérification sont censées être exécutées et que les éléments ayant une incidence sur la configuration de l’aéronef soient confirmés et vérifiés.

On rappelle aux équipages de conduite qu’ils doivent faire preuve d’une vigilance accrue pendant les vols d’entraînement, étant donné le risque important de distraction causée par la prestation d’enseignement durant l’exécution des tâches normales dans le poste de pilotage.

Le présent rapport conclut l’enquête du Bureau de la sécurité des transports du Canada sur cet événement. Le Bureau a autorisé la publication de ce rapport le 20 octobre 2021. Le rapport a été officiellement publié le 4 novembre 2021.