Rapport annuel au parlement 2024-2025

Place du Centre, 4^e étage
200, promenade du Portage
Gatineau QC  K1A 1K8

Le 16 juin 2025

L’honorable Dominic LeBlanc, c.p., député
Président du Conseil privé du Roi pour le Canada
Chambre des communes
Ottawa (Ontario)  K1A 0A3

Monsieur le Ministre,

Conformément au paragraphe 13(3) de la Loi sur le Bureau canadien d’enquête sur les accidents de transport et de la sécurité des transports, le Bureau a l’honneur de présenter, par votre entremise, son Rapport annuel au Parlement pour la période du 1^er avril 2024 au 31 mars 2025.

Veuillez agréer, Monsieur le Ministre, mes salutations distinguées.

Original signé par
Yoan Marier
Président

Message du président

La clôture de l’exercice 2024-2025 a non seulement été l’occasion de célébrer nos grandes réalisations, mais a également marqué un jalon important pour notre organisation, qui a souligné ses 35 années de travail à améliorer la sécurité, à réduire les risques et à contribuer à assurer la sûreté du système de transport pour l’ensemble de la population canadienne.

Depuis sa création en 1990, le BST a mené plus de 2000 enquêtes, formulé plus de 630 recommandations et émis des centaines de communications de sécurité. Nous tirons de nouvelles leçons de chaque enquête, ce qui propulse notre engagement à améliorer la sécurité des transports au Canada. Au fil des ans, plus de 84 % des réponses aux recommandations du Bureau ont dénoté une attention entièrement satisfaisante, ce qui démontre que le BST a une incidence concrète sur l’amélioration de la sécurité.

Au cours de l’exercice, nous avons publié 55 rapports d’enquête, formulé trois recommandations de sécurité et émis deux préoccupations liées à la sécurité sur les changements requis dans l’industrie.

En juillet 2024, le BST a publié son rapport sur l’événement de 2021 mettant en cause le porte-conteneurs ZIM Kingston (M21P0297), qui a subi un roulis paramétrique entraînant la perte de 109 conteneurs à la mer et un incendie subséquent qui s’est déclaré dans un conteneur endommagé qui renfermait des marchandises dangereuses. Le Bureau a émis deux préoccupations liées à la sécurité concernant la nécessité de disposer de directives complètes pour gérer le risque de roulis paramétrique, et les lacunes dans l’état de préparation du Canada relativement aux urgences maritimes qui dépassent la capacité d’intervention de l’équipage d’un navire, ce qui présente un risque pour les navires, pour l’environnement, ainsi que pour la santé et la sécurité du grand public.

En août, le Bureau a émis trois recommandations à Transports Canada à la suite de la collision du traversier à passagers Sam McBride (M22C0231) avec un quai survenue à Toronto (Ontario) en 2022, qui a fait de nombreux blessés. Les recommandations mettent l’accent sur l’importance de veiller à ce que les membres d’équipage suivent une formation appropriée en matière de gestion de la sécurité des passagers, de mettre en place un processus formel de validation et d’approbation des procédures d’évacuation des navires à passagers et de mettre en œuvre un processus permettant de connaître le nombre exact de passagers et de dénombrer séparément les enfants et les enfants en bas âge pour tous les voyages.

À la mi-octobre, nous avons publié notre rapport sur une quasi-collision entre un train de marchandises de la Compagnie des chemins de fer nationaux du Canada et un train de voyageurs de VIA Rail (R23H0006) transportant 167 passagers près de Cornwall (Ontario). Cet événement a souligné, encore une fois, la nécessité pour Transports Canada et l’industrie ferroviaire d’accélérer la mise en œuvre des méthodes de commande des trains à sécurité intégrée dans les corridors ferroviaires à grande vitesse du Canada et sur tous les itinéraires clés du pays.

Plus tard en octobre, nous avons publié le rapport d’enquête sur la désintégration en vol d’un système de rotor d’hélicoptère et une collision mortelle avec un plan d’eau (A21P0107) dans le bras Jervis (Colombie-Britannique). L’enquête a permis de déterminer que l’accident avait été causé par une rupture du joint de collage d’un servo-volet sur la pale du rotor gauche, ce qui a entraîné une fissure de fatigue, une séparation en vol, de fortes vibrations et une défaillance du système rotor. Par conséquent, le BST a émis un avis de sécurité du transport aérien à Transports Canada concernant les ruptures de servo-volet sur les hélicoptères K-1200.

Le 17 février 2025, nous avons lancé une enquête (A25O0021) sur l’accident mettant en cause un aéronef Bombardier CRJ-900 LR exploité par Endeavor Air (s/n Delta Connection) à l’aéroport international Toronto/Lester B. Pearson (Ontario). À l’atterrissage, l’aéronef a heurté la piste, et à la suite de l’impact initial, des pièces de l’aéronef se sont détachées, notamment une aile et la queue, et un incendie s’est déclaré. Le fuselage s’est immobilisé à l’envers, légèrement à droite de la piste, et orienté en sens contraire de la direction d’atterrissage. Le 20 mars 2025, nous avons publié un rapport préliminaire qui présentait des renseignements sur l’état d’avancement de l’enquête conformément à l’Annexe 13 de l’Organisation de l’aviation civile internationale traitant des enquêtes sur les accidents et incidents d’aviation.

En préparation à la prochaine édition de la Liste de surveillance du BST, nous avons mené une série de consultations avec l’industrie pour recueillir des données sur les progrès, les défis et les enjeux de sécurité émergents de l’industrie qui doivent être abordés pour rendre le système de transport canadien encore plus sécuritaire.

Cette année a également été marquée par des changements importants qui sont survenus dans la composition du Bureau. Après une décennie à la tête du BST, nous avons dit au revoir à Kathy Fox, qui a pris sa retraite de son poste de présidente. Son leadership et son engagement à promouvoir la sécurité des transports au Canada ont laissé un héritage durable. En tant que nouveau président, je suis honoré de perpétuer cet héritage et de veiller à ce que notre organisme continue de servir la population canadienne en tant que chef de file mondial dans le domaine de la sécurité des transports. Nous sommes également heureux d’accueillir Louise Smolska au sein du Bureau. Forte de plus de 30 ans d’expérience dans le secteur des transports, en particulier dans les domaines de la sécurité ferroviaire, de l’exploitation et des affaires gouvernementales, Louise apporte des connaissances et une expertise précieuses qui viendront appuyer davantage notre travail.

Alors que nous faisons le bilan d’une année riche en progrès, le BST demeure résolu à promouvoir la sécurité des transports partout au Canada. Chaque enquête réalisée, chaque recommandation formulée et chaque communication de sécurité diffusée sont motivées par un objectif unique : celui de réduire les risques et de prévenir de futurs accidents. Notre équipe dévouée continue d’encourager les changements, de collaborer avec les partenaires du secteur et du gouvernement et de préconiser des améliorations qui font une réelle différence. Nous envisageons l’avenir avec confiance et détermination, en sachant que le travail que nous accomplissons aujourd’hui contribue à créer un avenir encore plus sécuritaire pour l’ensemble de la population canadienne.

Yoan Marier
Président 

Bilan de l’année

En 2024, le Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST) a évalué et classifié 3222 événementsSauf indication contraire, les statistiques sur les événements couvrent l’année civile 2024. À noter que dans une base de données en temps réel, les données sur les événements sont constamment mises à jour. Par conséquent, les statistiques peuvent changer légèrement au fil du temps. Les comparaisons portent généralement sur les 5 ou 10 dernières années. signalés qui se sont produits partout au Canada dans les modes de transport aérien, ferroviaire, maritime et pipelinier (voir les définitions de la Politique de classification des événements).

Des enquêteurs du BST ont été envoyés sur les lieux de 60 événements pour recueillir des données afin de déterminer ce qui s’est passé et pourquoi, et afin de mettre en lumière les enjeux de sécurité connus et émergents, le tout conformément à notre mandat qui vise à promouvoir la sécurité des transports au Canada.

Le nombre total d’événements signalés au BST (conformément au Règlement sur le Bureau de la sécurité des transports) en 2024 (3322) a été inférieur de 4 % au total de 3356 événements signalés en 2023 (figure 1).

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Parmi les 3222 événements signalés, 1303 étaient des accidents, ce qui est un nombre inférieur de 3 % au total de 1342 en 2023 et inférieur de 14 % à la moyenne décennale de 1507, tandis que 1919 étaient des incidents, ce qui représente une baisse de 5 % par rapport au nombre total de 2014 en 2023 et un nombre inférieur de 5 % par rapport à la moyenne décennale de 2014.

Il y a eu 8 % de plus de pertes de vie (127) dans tous les secteurs de transport en 2024 qu’en 2023 (118). Le total de 2024 représente une augmentation de 12 % du nombre de pertes de vie par rapport à la moyenne décennale de 114.

Travaux du BST

Déploiements

Les enquêteurs du BST ont effectué 60 déploiements en 2024-2025 pour se rendre sur les lieux d’événements dans les secteurs aérien, ferroviaire, maritime et pipelinier. Ces déploiements ont mené des membres du personnel des bureaux régionaux et de l’administration centrale du BST partout au pays, aux États-Unis et à l’international.

Enquêtes

En 2024-2025, le BST a entrepris 43 nouvelles enquêtes et en a terminé 55, dans les quatre secteurs de transport (aérien, ferroviaire, maritime et pipelinier) (tableau 1).

Produits de communications de sécurité

Chaque année, le Bureau émet un certain nombre de produits de communications de sécurité (tableau 2). Le BST réévalue également les recommandations actives dans le cadre de ses efforts continus pour inciter les intervenants à prendre des mesures par rapport aux lacunes de sécurité que le BST a cernées durant ses enquêtes. En 2024-2025, le Bureau a réévalué et fermé neuf recommandations actives qui dénotaient une attention entièrement satisfaisante : une sur la sécurité du transport aérien (A17-02), sept sur la sécurité du transport maritime (M04-01, M17-01, M17-02, M17-04, M23-03, M23-04, M23-05) et une sur la sécurité du transport ferroviaire (R20-01). Le Bureau a également réévalué 13 recommandations actives qui dénotaient une attention en partie satisfaisante : six sur la sécurité du transport aérien, cinq sur la sécurité du transport maritime et deux sur la sécurité du transport ferroviaire.

Le Bureau a émis 637 recommandations depuis 1990. À la fin de l’exercice 2024-2025, il avait accordé sa cote la plus élevée, soit « attention entièrement satisfaisante », à 84 % des réponses à ces recommandations. Cela indique que les intervenants, y compris Transports Canada, ont pris des mesures pour éliminer ou atténuer considérablement les lacunes de sécurité que le Bureau a soulevées (figure 2).

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Au 31 mars 2025, il y avait 81 recommandations actives, dont un peu plus de la moitié datent de moins de 10 ans (tableau 3).

SECURITAS

Le programme SECURITAS du BST permet aux employés du secteur du transport et aux membres du public de déclarer toute condition ou tout geste dangereux dont ils sont témoins.

Le BST a reçu 328 déclarations SECURITAS en 2024-2025 (tableau 4), soit une hausse de 21 % par rapport à l’exercice précédent (271).

Parmi toutes les déclarations reçues, 178 concernaient la sécurité du transport aérien. Une partie de ces déclarations portait sur le vol d’aéronefs à basse altitude, y compris les drones, la maintenance d’aéronefs et les transporteurs aériens étrangers en activité au Canada.

Le BST a reçu 75 déclarations SECURITAS relatives à la sécurité du transport maritime, soit une hausse notable par rapport à l’exercice précédent (55), ce qui a donné lieu à 19 avis envoyés à Transports Canada ou aux propriétaires et exploitants de navires. Les déclarations portaient sur un large éventail de sujets concernant les navires de pêche commerciale, les navires à passagers et les navires transportant des marchandises.

Le BST a également reçu 75 déclarations SECURITAS relatives à la sécurité du transport ferroviaire. Ces déclarations portaient notamment sur l’application des Règles relatives aux périodes de service et de repos du personnel d’exploitation ferroviaire.

Communications et sensibilisation

Des communications et des activités de sensibilisation régulières sont des aspects importants des efforts déployés par le BST pour promouvoir la sécurité des transports. Par l’intermédiaire de son site Web, de ses communications numériques, de ses comptes de réseaux sociaux et de sa participation à des événements du secteur, le BST s’adresse aux intervenants du secteur et du gouvernement ainsi qu’aux médias et aux membres du public partout au Canada et dans le monde (tableaux 5, 6 et 7).

Activités de sensibilisation

Le BST a participé à 65 événements et réunions du secteur au cours de l’exercice pour discuter de questions portant sur la sécurité des transports, y compris :

• la conférence annuelle de l’Association québécoise du transport aérien;
• la conférence annuelle de l’Association du transport aérien du Canada;
• le Groupe d’experts des enquêtes sur les accidents de l’Organisation de l’aviation civile internationale
• la conférence de l’Atlantic Railway;
• la convention annuelle de l’Association canadienne de l’aviation d’affaires;
• la conférence internationale annuelle sur les pipelines;
• la conférence annuelle de l’American Railway Engineering and Maintenance-of-Way Association;
• le forum annuel international sur la sécurité de l’Air Line Pilots Association
• la conférence annuelle de l’Association canadienne des traversiers;
• les réunions nationales et régionales du Conseil consultatif maritime canadien;
• la conférence annuelle de l’Association canadienne de l’hélicoptère.

Sécurité du transport aérien

Bilan de l’année

On a signalé 1010 événements de transport aérien au BST en vertu du Règlement sur le BST en 2024 (193 accidents et 817 incidents), dont 46 pertes de vie (figure 3).

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Au total, 193 accidents ont été signalés en 2024. Ce nombre est supérieur de 7 % au total de 181 accidents de l’année précédente mais inférieur de 9 % par rapport à la moyenne annuelle de 211 accidents signalés pour les 10 années précédentes (2014 à 2023). La plupart des accidents (178) se sont produits au Canada et ont mis en cause des aéronefs immatriculés au Canada. Malgré une augmentation au cours des deux dernières années, le nombre d’accidents de transport aérien a diminué au cours des 10 dernières années.

Le BST a enregistré 27 accidents mortels de transport aérien, entraînant 46 pertes de vie en 2024. Il s’agit d’une hausse par rapport aux 19 accidents mortels ayant entraîné 33 pertes de vie en 2023 et d’un nombre supérieur de 19 % à la moyenne de 23 accidents mortels ayant entraîné 37 pertes de vie au cours de la période de 10 ans allant de 2014 à 2023. Vingt-deux des 46 pertes de vie dans le transport aérien mettaient en cause des opérations commerciales. Il y a eu six pertes de vie dans des accidents mettant en cause des services aériens de navette (sous-partie 704 du RAC); 10, des opérations de taxi aérien (sous-partie 703 du RAC); et six, des opérations de travail aérien (sous-partie 702 du RAC). Il n’y a eu aucune perte de vie liée à l’exploitation d’une entreprise de transport aérien (sous-partie 705 du RAC) ou à l’exploitation d’une unité de formation au pilotage (sous-partie 406 du RAC). Les 24 autres pertes de vie (sur 46) étaient liées à des aéronefs sous immatriculation privée, dont 21 mettaient en cause des exploitants de vols de loisir. Quatre accidents ont entraîné un rejet de marchandises dangereuses. Ce nombre est inférieur à la moyenne annuelle de six enregistrée au cours des 10 années précédentes.

En outre, 817 incidents de transport aérien ont été signalés en vertu du Règlement sur le BST. Ce nombre représente une baisse de 3 % par rapport aux 839 incidents signalés en 2023, et il est supérieur de 8 % à la moyenne annuelle de 756 incidents enregistrée entre 2014 et 2023. La majorité des incidents en 2024 (583 ou 71 %) sont survenus au Canada et ont mis en cause des aéronefs immatriculés au Canada.

Taux d’accidents : Mesure de la sécurité du transport aérien

Le taux global d’accidents dans le transport aérien de 3,0 accidents par 100 000 mouvements d’aéronefs en 2024 est fondé sur 168 accidents au Canada mettant en cause des avions et des hélicoptères immatriculés au Canada et à l’étranger (les aéronefs ultra-légers, les autogires, les planeurs et les systèmes d’aéronef télépilotés sont exclus) et sur approximativement 5,650 millions de mouvements effectués aux aéroports canadiensStatistique Canada. Tableau 23-10-0296-01  Mouvements d’aéronefs, par classe de vol, dans les aéroports offrant des services de NAV CANADA et d’autres aéroports sélectionnés, mensuel. DOI : https://doi.org/10.25318/2310029601-fra. Le taux d’accidents a chuté d’environ 3,4 accidents par 100 000 mouvements d’aéronefs en 2014 à un creux de 2,7 en 2018 et 2022, avant d’augmenter encore une fois en 2024. Bien que la diminution au cours de cette période ne soit pas significative statistiquement, le taux d’accidents enregistré est parmi les plus bas depuis que le BST a commencé à mesurer le taux d’accidents par mouvements, en 2004 (figure 4).

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Enquêtes de transport aérien

Des enquêteurs du BST ont été envoyés sur les lieux de 37 événements de transport aérien en 2024-2025, ont entrepris 31 enquêtes et en ont terminé 35 (tableaux 8 et 9).

Voici quelques rapports qui mettent en lumière les enquêtes sur la sécurité du transport aérien les plus importantes de cette dernière année civile.

Enquête majeure sur la collision avec le relief de l’aéronef Bombardier CRJ-900 LR lors de l’atterrissage à l’aéroport Pearson de Toronto (Ontario)

Le 20 mars 2025, le BST a publié son rapport préliminaire (A25O0021) sur l’accident du 17 février 2025 mettant en cause un aéronef CRJ-900 LR, exploité par Endeavor Air et fabriqué par Bombardier, qui effectuait un vol en partance de l’aéroport international Minneapolis–Saint Paul (Minnesota, États-Unis) à destination de l’aéroport international Toronto/Lester B. Pearson (Ontario).

À l’atterrissage, l’aéronef a heurté la piste, des pièces de l’aéronef se sont détachées, notamment une aile et la queue, et un incendie s’est déclaré. Le fuselage s’est immobilisé à l’envers, légèrement à droite de la piste, et orienté en sens contraire de la direction d’atterrissage. Lorsque l’aéronef s’est immobilisé, les occupants ont commencé à l’évacuer. Les passagers et les membres de l’équipage de cabine sont sortis par la porte avant droite et par une des deux issues de secours droites. Étant donné que la porte du poste de pilotage était inutilisable, l’équipage de conduite est sorti par la trappe d’évacuation au plafond du poste de pilotage. Vingt-et-un passagers et membres d’équipage ont été blessés lors de l’accident; plusieurs d’entre eux ont été hospitalisés. Personne n’a perdu la vie lors de l’événement.

Le rapport préliminaire comprend les renseignements factuels recueillis jusqu’à présent, y compris les données saisies par l’enregistreur de données de vol de l’aéronef pendant la phase d’approche et d’atterrissage du vol et des renseignements sur les bulletins météorologiques émis avant et après l’événement. Il fournit également des détails sur les dommages causés à l’avion après l’impact, l’état des commandes et des moteurs de l’aéronef après l’événement, ainsi que des renseignements sur l’intervention d’urgence et l’évacuation. Cette enquête se poursuit.

Le bris en vol du système de rotor d’un hélicoptère a provoqué une collision mortelle avec un plan d’eau en Colombie-Britannique

Le BST a émis l’Avis de sécurité du transport aérien A21P0107-D1-A1 dans lequel il suggère des mesures correctives visant à réduire les risques pour la sécurité lors des opérations par hélicoptère à la suite de son enquête (A21P0107) sur un événement mortel au cours duquel un hélicoptère est entré en collision avec un plan d’eau dans le bras Jervis (Colombie-Britannique).

Le 4 octobre 2021, un hélicoptère Kaman K-1200 effectuait des opérations de débusquage lorsqu’il a amorcé une montée après avoir largué un chargement de grumes. Peu après, l’hélicoptère est entré dans une descente rapide, puis a percuté l’eau et a coulé, blessant mortellement le pilote, qui était le seul occupant.

L’épave et des portions des quatre pales de rotor principal ont été retrouvés. L’enquête a permis de déterminer que l’accident résultait du bris en vol du système rotor de l’hélicoptère lorsqu’une pale du rotor gauche avait heurté une pale du rotor droit avant de percuter l’eau. Ce bris a été déclenché par une rupture du joint de collage d’un servo-volet sur la pale du rotor gauche, ce qui a entraîné une fissure de fatigue, une séparation en vol, de fortes vibrations et une défaillance du système rotor.

Notre avis de sécurité informait Transports Canada de la nécessité d’un examen plus poussé des ruptures de servo-volet sur les hélicoptères Kaman K-1200. Dans sa réponse, Transports Canada a déclaré qu’il était satisfait des instructions actuelles du fabricant pour assurer le maintien de la navigabilité, et a renvoyé la responsabilité à la Federal Aviation Administration des États-Unis, car ces hélicoptères relèvent de la compétence des États-Unis. Kaman Aerospace Corporation, le fabriquant, a depuis réalisé divers essais sur les servo-volets et prévoit poursuivre ses essais.

Sortie de piste au décollage et atterrissage d’urgence d’un transporteur aérien canadien en Californie (États-Unis)

Dans son rapport d’enquête (A21F0210), le BST a déterminé qu’un déséquilibre de carburant en vol a entraîné le déroutement et l’atterrissage d’urgence d’un aéronef Mitsubishi CL-600-2D24 exploité par Jazz Aviation à l’aéroport international de Los Angeles (Californie, États-Unis).

Le soir du 29 novembre 2021, pendant son départ de l’aéroport international de San Diego (États-Unis) à destination de l’aéroport international de Vancouver (Colombie-Britannique), l’aéronef a décollé à gauche de l’axe de piste, heurtant trois feux de bord de piste et endommageant les pneus et les volets de l’aéronef. La présence de débris provenant des feux endommagés n’a pas été détectée avant plusieurs heures en raison de l’absence d’un système de détection des objets intrus à l’aéroport, ce qui constitue un danger potentiel. De plus, l’équipage ne s’est pas rendu compte de l’impact, car il croyait que le bruit et les vibrations correspondaient à un contact normal avec la piste. Peu après, pendant la montée, l’équipage de conduite a détecté un déséquilibre de carburant. L’équipage a ensuite coupé le moteur droit et a déclaré une situation d’urgence avant de dérouter vers l’aéroport international de Los Angeles, où l’aéronef a atterri en sécurité.

L’enquête a révélé que le mauvais alignement au décollage et le déséquilibre de carburant ont été deux événements distincts. En raison des conditions de visibilité dégradées de nuit, l’équipage de conduite disposait de repères visuels limités pour déterminer et vérifier la position de l’aéronef sur la piste, entraînant le mauvais alignement. En outre, le trafic élevé à l’aéroport a créé une pression temporelle, ce qui a contribué au mauvais alignement.

Le déséquilibre de carburant a probablement été causé lors de l’exécution des listes de vérification au décollage par l’équipage de conduite qui aurait appuyé par inadvertance sur le mauvais interrupteur du panneau carburant. Par conséquent, le carburant a été périodiquement transféré entre les réservoirs d’aile de l’aéronef lorsque celui-ci était incliné à gauche ou à droite. Il a aussi été constaté que les directives fournies aux équipages de conduite par l’exploitant aérien et le constructeur pour corriger les déséquilibres de carburant étaient peu claires et incohérentes, ce qui a ajouté de la complexité à la situation.

À la suite de l’événement, Jazz Aviation a mis à jour le manuel d’utilisation de l’aéronef et a diffusé une note de service à tous les membres d’équipage de conduite les informant des menaces possibles lors des départs depuis des zones de pistes autres que le seuil et des mesures d’atténuation en place pour réduire au minimum ces menaces. L’exploitant aérien a aussi modifié les procédures de déséquilibre de carburant pour les aéronefs afin de contenir des directives plus claires pour les équipages.

Sortie en bout de piste d’un Boeing 737 à Kitchener (Ontario)

Le rapport d’enquête du BST (A22O0161) sur l’événement survenu en 2022 mettant en cause un Boeing 737-800 de Flair Airlines à l’aéroport de Kitchener/Waterloo (Ontario) souligne le besoin pressant de s’attaquer aux sorties en bout de piste, un enjeu qui figure sur la Liste de surveillance du BST depuis 2010.

Le 25 novembre 2022, l’aéronef transportant six membres d’équipage et 134 passagers a décollé de Vancouver (Colombie-Britannique), alors que l’inverseur de poussée du moteur gauche était non fonctionnel. Pendant l’approche à l’atterrissage, le commandant de bord a laissé l’automanette du moteur activée après avoir désactivé le pilote automatique. Peu avant l’atterrissage, le commandant de bord avait l’intention de désactiver l’automanette, mais il a plutôt appuyé sur le commutateur de décollage/remise des gaz par inadvertance, ce qui a fait en sorte que l’automanette a augmenté la poussée des moteurs. Les indications du commutateur de décollage/remise des gaz n’ont pas été remarquées dans le poste de pilotage, car l’équipage de conduite se concentrait principalement sur ce qui se passait à l’extérieur du poste de pilotage.

Au toucher des roues, le commandant de bord a activé l’inverseur de poussée du moteur droit. Alors que l’aéronef était toujours en mode de remise des gaz, le moteur droit a produit une poussée inverse tandis que le moteur gauche atteignait sa poussée maximale, ce qui a eu pour effet de surpasser le circuit de freins automatiques et de rendre la maîtrise de l’aéronef difficile. Le commandant de bord est parvenu à rester sur la piste et a utilisé le freinage manuel pour ralentir; toutefois, la longueur de piste restante n’était pas suffisante pour immobiliser l’aéronef, de sorte que ce dernier a dépassé l’extrémité de la piste d’environ 500 pieds.

L’enquête a révélé que plusieurs facteurs ont contribué à la sélection par inadvertance du commutateur de décollage/remise des gaz et au changement de mode de vol qui n’a pas été détecté. Ces facteurs comprennent la fatigue du pilote, l’attention portée par les deux pilotes à l’extérieur de l’aéronef pendant l’arrondi et l’atterrissage ainsi que des indications visuelles et sonores insuffisantes en provenance des systèmes de bord pour indiquer à l’équipage le changement de mode par inadvertance pendant cette phase du vol.

Il convient également de noter qu’une défectuosité liée à l’inverseur de poussée gauche de l’aéronef a été signalée pour la première fois en mai 2022, soit plus de six mois que survienne l’événement, et que 22 signalements subséquents ont offert l’occasion de résoudre le problème. En dépit de ce fait, la défectuosité ne répondait pas à la définition réglementaire d’une défectuosité récurrente. Par conséquent, le logiciel de contrôle de maintenance de Flair ne l’a pas relevée. Si le problème sous-jacent derrière une défectuosité persistante liée à la maintenance n’est pas réglé en temps opportun, il y a un risque qu’il s’aggrave, entraînant de lourdes conséquences.

À la suite de l’événement, Flair Airlines a modifié ses procédures d’exploitation pour mieux tenir compte de l’obligation de désactiver l’automanette en même temps que le pilote automatique.

Impact du fuselage d’un aéronef sur une piste en Ontario

Le rapport d’enquête du BST (A22C0093) sur un événement de 2022 au cours duquel la partie arrière du fuselage d’un aéronef est entrée en contact avec la piste pendant l’atterrissage souligne l’importance d’avoir un système de gestion de la sécurité robuste et efficace en place.

Le 19 octobre 2022, un aéronef De Havilland DHC-8-314 a quitté l’aéroport de Pikangikum (Ontario) pour un vol de nuit vers l’aéroport de Sandy Lake (Ontario) avec trois membres d’équipage et 28 passagers à bord. Le premier officier pilotait l’aéronef pendant que le commandant de bord exerçait les fonctions de pilote surveillant.

Lors de l’approche, le premier officier a fait varier considérablement le réglage de puissance afin de gérer la vitesse de l’aéronef dans le but de maintenir la trajectoire d’approche appropriée pour l’atterrissage, ce qui a entrainé une approche non stabilisée. L’aéronef a effectué un atterrissage brutal, entraînant l’impact de la partie arrière du fuselage avec la piste. Le commandant de bord a pris contrôle de l’aéronef pour terminer l’atterrissage, puis a circulé normalement. La structure inférieure de la partie arrière du fuselage de l’aéronef a subi des dommages importants.

L’enquête a permis de déterminer que le premier officier était relativement inexpérimenté sur le DHC-8 et n’avait reçu que peu de directives sur la sensibilisation au tangage. De plus, en raison du manque de détails dans les procédures d’exploitation normalisées du transporteur et de l’absence de formation de sensibilisation aux critères d’une approche stabilisée, les pilotes ne se sont pas rendu compte que les variations importantes des réglages de puissance avaient rendus l’approche non stabilisée, et ils ont poursuivi l’approche.

À la suite de l’événement, l’exploitant a pris plusieurs mesures afin de traiter les enjeux soulevés, notamment la mise à jour de ses procédures d’appariement de pilotes pour empêcher l’appariement de pilotes non expérimentés, l’amélioration des procédures de formation et la mise en œuvre d’une liste de membres d’équipage détenant une licence restreinte.

Écrasement d’avion mortel près de Calgary (Alberta)

Le rapport d’enquête du BST (A23W0091) sur la collision avec le relief mortelle d’un aéronef Piper PA-32R près de Calgary (Alberta) souligne l’importance de pratiquer régulièrement les compétences en matière de vol aux instruments et la préparation à la variabilité du relief et des conditions météorologiques.

Le 28 juillet 2023, l’aéronef sous immatriculation privée est parti de l’aéroport de Calgary/Springbank (Alberta) pour effectuer un vol selon les règles de vol à vue à destination de Salmon Arm (Colombie-Britannique) avec un pilote et cinq passagers à bord. Environ 15 minutes après le décollage, l’aéronef est entré en collision avec une montagne et a été détruit, entraînant la blessure mortelle de tous les occupants.

Une analyse des conditions météorologiques effectuée pendant l’enquête a indiqué que les nuages près du lieu de l’événement étaient probablement bas, réduisant ainsi la visibilité. La décision du pilote de poursuivre le vol a été influencée par une compréhension incomplète des conditions météorologiques, la familiarité avec la route, la pression temporelle et un désir personnel d’effectuer le vol. Lorsque le pilote a rencontré des nuages et une visibilité réduite, pour des raisons inconnues, il a décidé de poursuivre le vol vers la destination; l’aéronef est par la suite entré en collision avec le relief dans une assiette de croisière.

Si leurs compétences en matière de vol aux instruments ne sont pas exercées régulièrement, les pilotes risquent, s’ils entrent par inadvertance dans des conditions météorologiques de vol aux instruments, de ne pas être en mesure de maintenir la maîtrise de l’aéronef et de ne pas pouvoir naviguer avec exactitude. De plus, si les pilotes ne suivent pas de formation au vol en montagne, ils risquent de ne pas être suffisamment préparés aux conditions que les aéronefs rencontrent en terrain montagneux.

Avis de sécurité et lettres d’information sur la sécurité du transport aérien

Le BST a publié un avis sur la sécurité du transport aérien dans le cadre de ses enquêtes en 2024-2025.

Transmission du code de test après maintenance du fabricant lors de l’activation en situation d’urgence des radiobalises de repérage d’urgence Kannad 406 AF-Compact

Dans le cadre de son enquête terminée (A24A0019) sur la collision avec le relief d’un hélicoptère survenue en 2024 près de Goose Bay (Terre-Neuve-et-Labrador), le BST a émis l’Avis de sécurité du transport aérien A24A0019-D1-A1.

Lorsqu’une radiobalise de repérage d’urgence (ELT) de 406 MHz est activée, elle émet un code hexadécimal qui transmet des renseignements par rapport à l’aéronef. Dans l’événement, lorsque l’ELT s’est activée lors de l’impact, le code hexadécimal initial reçu par le Centre canadien de contrôle des missions (CCCM) était le code de test après maintenance du fabricant de l’ELT, au lieu de celui d’un aéronef connu. Selon le CCCM, cette anomalie se serait produite à plusieurs reprises avec d’autres exploitants utilisant des modèles d’ELT similaires. Si une ELT transmet le mauvais code hexadécimal, le début des opérations de recherche et sauvetage d’un aéronef porté disparu peut être retardé, ce qui diminue par le fait même les chances de survie des occupants.

L’avis de sécurité a informé Transports Canada et Safran, un groupe international qui produit les ELT Kannad 406 AF-Compact, que si une ELT émet un code hexadécimal après maintenance, le système d’information géographique utilisé au CCCM n’envoie pas de notification d’alerte. L’avis précisait également que lorsqu’un spécialiste du CCCM détecte un code hexadécimal non enregistré, il doit examiner le signal et en évaluer la validité pour réduire les risques à la sécurité.

Progrès à l’égard des recommandations actives du Bureau

Des 28 recommandations relatives à la sécurité du transport aérien dont le Bureau a évalué les réponses en 2024-2025, cinq ont été fermées : une qui dénotait une attention entièrement satisfaisante (A17-02) et quatre qui dénotaient une attention en partie satisfaisante (A91-21, A00-13, A08-01, A18-05).

Les 23 autres recommandations dont le Bureau a réévalué les réponses en 2024-2025 ont reçu les cotes suivantes : intention satisfaisante (10), attention en partie satisfaisante (4), évaluation impossible (3) et attention non satisfaisante (6).

À la suite de la publication du rapport d’enquête (A21C0038) sur l’événement survenu à l’île Griffith en février 2024, le Bureau a émis quatre recommandations demandant à Transports Canada d’améliorer la sécurité à bord des hélicoptères commerciaux en améliorant les mesures d’atténuation des risques pour les opérations par visibilité réduite dans un espace aérien non contrôlé (A24-04) et en exigeant que les pilotes possèdent les compétences (A24-01) et la technologie (A24-02) nécessaires, en plus de disposer de procédures d’utilisation normalisées (SOP) claires (A24-03), afin d’aider les pilotes à éviter le vol par inadvertance dans des conditions météorologiques de vol aux instruments et, plus important encore, à en sortir. Toutes les recommandations ont fait l’objet d’une évaluation par le Bureau en août 2024 à la suite de la réponse de Transports Canada :

• Les réponses aux recommandations A24-01 et A24-04 dénotaient une intention satisfaisante, car le Bureau estime qu’une fois mises en œuvre dans la réglementation, les modifications suggérées par Transports Canada permettront de réduire considérablement la lacune de sécurité associée à ces recommandations, voire de l’éliminer.
• La réponse à la recommandation A24-02 dénotait une attention en partie satisfaisante, car le Bureau demeure préoccupé par l’absence d’échéancier de publication des modifications réglementaires qui sont proposées.
• La réponse à la recommandation A24-03 dénotait une attention en partie satisfaisante, car Transports Canada prévoit seulement de rendre obligatoires les SOP applicables aux opérations à un seul pilote en vertu des sous-parties 703 et 704 du Règlement de l’aviation canadien, ce qui réduira la lacune de sécurité, mais ne la réduira pas de façon considérable ni ne l’éliminera.

En outre, deux des quatre recommandations formulées à l’intention de Transports Canada à la suite de la publication du rapport d’enquête (A17O0038) sur 27 incursions sur piste survenues entre juin 2012 et novembre 2017 à l’aéroport international Toronto/Lester B. Pearson étaient toujours actives l’année dernière et ont été réévaluées par le Bureau en mars 2025. Alors que la réponse à la recommandation A18-07 dénotait une intention satisfaisante, étant donné que l’Autorité aéroportuaire du Grand Toronto a réalisé beaucoup de progrès et a adopté des mesures d’atténuation des risques visant à apporter des modifications physiques à l’aménagement des voies de circulation afin d’éliminer le risque d’incursion entre les pistes parallèles. Le dossier de la recommandation A18-05 a été fermé après avoir reçu la cote « attention en partie satisfaisante » parce que la réponse de Transports Canada ne fait pas mention de mesures planifiées ou de résultats mesurables pour évaluer de manière significative s’il y a eu une réduction du risque.

Le BST a fermé la recommandation A17-02, qui avait été émise à la suite de l’enquête de 2017 sur une désintégration en vol mortelle (A15P0081). L’enquête avait déterminé que l’intoxication alcoolique avait joué un rôle dans la descente à grande vitesse, qui dépassait les limites structurelles. Le Bureau est content des efforts de Transports Canada pour élaborer et mettre en œuvre des exigences relativement à un programme global de lutte contre l’utilisation de drogues et d’alcool afin de réduire le risque que des personnes aient les facultés affaiblies en assumant des fonctions critiques pour la sécurité, et a donc jugé que la recommandation dénotait une attention entièrement satisfaisante.

Dans le cadre de la publication du rapport d’enquête (A99W0061), le Bureau a émis sa recommandation A00-13 à Transports Canada, qui visait à s’assurer que les exploitants aériens rangent le matériel de survie, transporté à bord des aéronefs, dans des contenants ignifugés et qu’ils emballent les dispositifs pyrotechniques de secours ainsi que les autres articles de survie hautement inflammables de manière à respecter au moins les normes établies en vertu du Règlement sur les marchandises dangereuses de l’Association du transport aérien international. En mars 2025, le Bureau a fermé la recommandation, qui dénotait seulement une attention en partie satisfaisante, car il demeure préoccupé par le fait qu’aucune exigence réglementaire n’a été établie pour faire en sorte que le matériel de survie transporté dans des aéronefs soit rangé dans des contenants ignifugés.

À la suite de son enquête sur l’atterrissage dur, la fuite de carburant et l’incendie d’une montgolfière (A07C0151), le Bureau a publié en mars 2008 la recommandation A08-01 demandant à Transports Canada de s’assurer de garantir le même niveau de sécurité pour les opérations commerciales de transport de passagers payants à bord des ballons que celui garanti pour les autres aéronefs ayant la même capacité de transport de passagers. Le dossier de cette recommandation, qui dénotait une attention en partie satisfaisante, a récemment été fermé, étant donné qu’il est peu probable que des améliorations soient apportées à la sécurité des opérations commerciales de ballons dans un avenir rapproché.

Il y a près de 24 ans, parallèlement à la publication du rapport d’enquête A88H0011, le Bureau a demandé à Transports Canada de clarifier les exigences relatives au respect, par les exploitants, des lettres aux exploitants (A91-21). Le dossier de cette recommandation, qui dénotait une attention en partie satisfaisante, a été fermé, bien que le Bureau demeure préoccupé et déçu par les retards extraordinaires pour corriger la lacune de sécurité.

Pour toutes les recommandations actives, le BST continuera de surveiller l’évolution des mesures prévues et de demander que des mesures soient prises pour réduire ou éliminer ces lacunes.

Sécurité du transport maritime

Bilan de l’année

On a signalé 951 événements de transport maritime au BST en 2024 (213 accidents et 738 incidents), qui ont donné lieu à 12 pertes de vie.

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Le nombre total d’accidents de transport maritime (213) représente une baisse par rapport aux 243 accidents survenus en 2023 et est inférieur à la moyenne décennale de 274. En 2024, 85 % des accidents étaient des accidents de navigation (par exemple, lorsqu’un navire coule, sombre ou chavire), ce qui est un peu plus élevé par rapport à la moyenne de 83 % au cours des 10 dernières années. Les 15 % restants des accidents de 2024 étaient des accidents survenus à bord d’un navire (lorsqu’une personne subit une blessure grave ou mortelle du fait, par exemple, de monter à bord d’un navire ou de passer par-dessus bord), un peu moins que la moyenne décennale de 17 %.

Les 12 pertes de vie dans le transport maritime représentent une diminution de 33 % par rapport au nombre total de 18 en 2023 et à la moyenne décennale de 15. Parmi les 12 décès, huit mettaient en cause des accidents de navigation, soit un peu moins que la moyenne de neuf par an. Comme par les années passées, une grande proportion des pertes de vie (10 sur 12) étaient liées à la pêche commerciale (navires battant pavillon canadien dans les eaux canadiennes). En raison de cette tendance persistante, la sécurité de la pêche commerciale demeure un enjeu de sécurité clé figurant sur la Liste de surveillance du BST.

Le nombre d’incidents de transport maritime signalés au BST en 2024 (738) représente une baisse de 6 % par rapport à 2023, et une baisse de 13 % par rapport à la moyenne décennale de 845. Comme par les années passées, la plupart des incidents signalés (83 %) étaient liés à la défaillance complète de machines ou de systèmes techniques.

Taux d’accidents : mesure de la sécurité du transport maritime

D’après Transports Canada, en 2024, l’activité maritime (navires-kilomètres commerciaux) des navires de commerce canadiens autres que les bateaux de pêche d’une jauge brute de plus de 15 (à l’exclusion des navires à passagers et des navires de croisière) était inchangée par rapport à la moyenne de 2014 à 2023. Le taux d’accidents en 2024 était de 2,5 accidents par million de navires-kilomètres commerciaux, ce qui est inférieur à la moyenne décennale de 3,7, de 2014 à 2023.

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Enquêtes de transport maritime

En 2024-2025, le personnel du BST a été envoyé sur les lieux de sept événements de transport maritime (deux de moins qu’en 2023-2024), a entrepris sept enquêtes et en a terminé 10 (tableaux 10 et 11).

Voici quelques rapports qui mettent en lumière les enquêtes sur la sécurité du transport maritime les plus importantes de cette dernière année civile.

Le BST émet trois recommandations à la suite de son enquête sur une collision avec un quai

Le BST a émis trois recommandations relatives à la gestion de la sécurité des passagers à Transports Canada, en même temps que la publication de son rapport d’enquête (M22C0231) sur l’événement survenu en 2022 à Toronto (Ontario) où le traversier à passagers Sam McBride, qui transportait six membres d’équipage et environ 910 passagers à bord, a heurté le quai alors qu’il accostait à la gare maritime Jack-Layton. On a signalé que 20 passagers avaient été blessés.

Dans son enquête, le BST a déterminé qu’au moment de l’événement, le navire s’est approché du quai plus rapidement que durant l’approche des traverses précédentes ce jour-là. De plus, seulement l’une de ses deux hélices était en marche à l’approche du quai, ce qui, compte tenu de la vitesse du navire et de la distance qui le séparait du quai, n’était pas suffisante à elle seule pour arrêter le traversier. En outre, l’enquête a révélé que la Ville de Toronto ne disposait pas de procédures écrites abordant des problèmes comme la vitesse d’approche sécuritaire pendant l’accostage, ce qui veut dire que les capitaines exploitaient plutôt les navires comme ils le jugeaient approprié. Sans procédures écrites définissant les pratiques sécuritaires pendant l’accostage, les décisions relatives à la vitesse de déplacement ou d’accostage pourraient avoir été influencées par les pressions opérationnelles.

Lorsque le BST enquête sur un événement, il ne regarde pas seulement ce qui s’est passé, mais également les circonstances entourant l’événement. Ce faisant, il a découvert que l’équipage du Sam McBride n’était pas formé à la gestion des passagers en situation d’urgence, car la formation n’était pas obligatoire pour les équipages effectuant des voyages en eaux abritées. Toutefois, bien que les navires à passagers effectuant des voyages en eaux abritées soient plus proches de la côte et des intervenants d’urgence basés à terre que les navires effectuant d’autres types de voyages, plusieurs types d’urgences nécessitent une intervention immédiate, pour lesquelles on ne peut attendre l’arrivée des intervenants basés à terre. Pour cette raison, le Bureau a recommandé que Transports Canada mette en place une exigence selon laquelle les membres d’équipage de tous les navires à passagers, y compris ceux qui effectuent des voyages en eaux abritées, doivent suivre une formation appropriée en matière de gestion de la sécurité des passagers. [M24-01]

De plus, au Canada, tous les navires à passagers doivent se munir de procédures d’urgence qui indiquent comment tous les passagers et membres d’équipage seront évacués dans les 30 minutes qui suivent le signal d’abandon du navire. Bien qu’il s’agisse d’une exigence réglementaire, Transports Canada ne dispose d’aucune procédure officielle pour évaluer si cette exigence est respectée. L’enquête a permis de déterminer que les procédures d’évacuation du traversier n’étaient pas réalistes, laissant ses six membres d’équipage gérer plus de 900 passagers tout en effectuant plusieurs tâches à la fois à bord du navire. Comme c’est le cas pour de nombreux autres navires, les exercices d’urgence à bord du Sam McBride étaient généralement effectués sans la présence de passagers à bord, ce qui signifie qu’ils n’offraient pas la possibilité de valider de manière réaliste la faisabilité de la procédure d’évacuation du navire. Toutefois, l’équipage d’un navire ne sera pas suffisamment préparé à gérer une situation d’urgence si les procédures d’évacuation des passagers ne sont pas validées par un exercice réaliste réunissant un nombre représentatif de participants. Dans cette optique, le Bureau a recommandé que Transports Canada mette en œuvre un processus formel de validation et d’approbation des procédures d’évacuation des navires à passagers. [M24-02]

Enfin, sur le Sam McBride, le nombre de passagers était estimé et suivi à l’aide d’un compteur-enregistreur manuel; les enfants, les enfants en bas âge et les personnes ayant besoin d’aide supplémentaire n’étaient pas dénombrés séparément. À l’heure actuelle, pour les voyages de moins de 12 heures, il n’y a aucune obligation explicite de dénombrer séparément les enfants et les enfants en bas âge à bord. Toutefois, la réglementation de Transports Canada précise qu’un navire doit transporter un nombre de gilets de sauvetage pour enfants correspondant à 10 % du nombre total de passagers ou du nombre total d’enfants à bord. Dans l’événement à l’étude, il n’y avait aucun moyen de déterminer s’il y avait un nombre adéquat de gilets de sauvetage disponibles dans la taille appropriée pour les passagers à bord sans un dénombrement séparé des enfants. Par conséquent, le Bureau a recommandé que Transports Canada mette en œuvre un processus permettant de valider que les navires à passagers connaissent le nombre exact de passagers et dénombrent séparément les enfants et les enfants en bas âge pour tous les voyages. [M24-03]

Depuis l’événement, la Ville de Toronto a augmenté la taille de l’équipage du Sam McBride pour la faire passer de six à 13. La Ville a également réglé des problèmes relativement à la gestion de la sécurité des passagers, y compris mettre à jour les exposés sur la sécurité préenregistrés, poser des affiches supplémentaires et avertir les passagers de ne pas se tenir dans l’escalier pendant que le navire est en déplacement.

Le BST est préoccupé par l’état de préparation du Canada relativement aux urgences maritimes à la suite de son enquête sur un incendie à bord du porte-conteneurs ZIM Kingston

Le BST a émis deux préoccupations liées à la sécurité à la suite de la perte de conteneurs et d’un incendie à bord du porte-conteneurs ZIM Kingston (M21P0297), survenus en 2021 au large de l’île de Vancouver (Colombie-Britannique). La première préoccupation liée à la sécurité concerne le risque d’un phénomène appelé « roulis paramétrique », qui a entraîné la perte de conteneurs, et la seconde préoccupation porte sur les lacunes dans l’état de préparation du Canada pour intervenir en cas d’urgences maritimes.

En octobre 2021, alors qu’il attendait qu’un poste d’accostage se libère, le ZIM Kingston se laissait dériver à l’extérieur du détroit Juan de Fuca lorsqu’il a subi une série de mouvements de roulis importants d’un côté à l’autre, qui ont entraîné la perte de 109 conteneurs et des dommages à d’autres conteneurs. Environ 36 heures plus tard, alors que le navire était ancré au large de Victoria (Colombie-Britannique), un incendie s’est déclaré dans un conteneur endommagé qui contenait des marchandises dangereuses. L’incendie s’est ensuite propagé à des conteneurs voisins et a brûlé pendant cinq jours avant d’être déclaré éteint.

Au cours de son enquête, le BST a effectué des essais sur modèle qui ont permis de déterminer que le ZIM Kingston avait subi un roulis paramétrique, un phénomène qui se produit lorsque les conditions de mer convergent avec des facteurs spécifiques au navire de manière précise, ce qui entraîne des mouvements de roulis dangereux d’un côté à l’autre. L’enquête a révélé que le risque aurait pu être décelé à l’aide des documents d’orientation dont dispose généralement l’industrie. Toutefois, ces documents ne se trouvaient pas à bord du porte-conteneurs. L’Organisation maritime internationale prend des mesures pour mettre à jour les directives de l’industrie, mais ces mesures prendront du temps. Pendant que ces travaux sont en cours, le Bureau craint que l’absence de directives à jour et exhaustives de l’industrie pour la gestion du roulis paramétrique pourrait faire que les politiques, les procédures, les outils et la formation des compagnies soient incohérents, inefficaces ou totalement absents.

Cet événement a également fait ressortir les défis auxquels le Canada est confronté lorsqu’il fait face à des urgences maritimes qui dépassent la capacité d’intervention de l’équipage du navire. En effet, contrairement aux États-Unis, le Canada n’exige pas de plans préétablis d’intervention en cas d’urgence ou de sauvetage maritime. Dans l’événement à l’étude, heureusement, le gestionnaire du navire avait pris les dispositions préalables pour une intervention d’urgence, et deux navires bien équipés se trouvaient à proximité par pur hasard. De plus, Transports Canada a proposé de prendre des règlements destinés à renforcer les exigences en matière de préparation applicables à l’industrie, mais ces mesures prendront elles aussi du temps. Dans l’intervalle, le Bureau a émis une préoccupation concernant le fait qu’il y a des lacunes dans l’état de préparation du Canada relativement aux urgences maritimes qui dépassent la capacité d’intervention de l’équipage d’un navire, ce qui présente un risque pour les navires, pour l’environnement, ainsi que pour la santé et la sécurité du grand public.

Avis de sécurité et lettres d’information sur la sécurité du transport maritime

Le BST a publié trois avis sur la sécurité du transport maritime et trois lettres d’information sur la sécurité du transport maritime dans le cadre de ses enquêtes en 2024-2025.

Lacunes de sécurité à bord du Navark Faucon Millenium

En juin 2024, le BST a ouvert une enquête sur une collision (M24C0142) survenue sur le fleuve Saint-Laurent entre une embarcation de plaisance transportant six personnes et le navire à passagers Navark Faucon Millenium, avec 38 passagers et deux membres d’équipage à bord. L’impact a projeté au sol plusieurs passagers se trouvant sur le pont du Navark Faucon Millenium, dont certains ont dû être soignés à l’hôpital pour des blessures aggravées par des arêtes vives à la base des jambettes du pavois et par le support des bouées de sauvetage à l’avant.

Jusqu’à présent, l’enquête a permis de cerner des lacunes de sécurité relatives à la protection des passagers et d’émettre l’Avis de sécurité du transport maritime 01/24 à l’intention de Croisières Navark Inc., suggérant des mesures correctives pour réduire les risques pour la sécurité, telles que l’installation de mains courantes et de poignées. En octobre 2024, Croisières Navark Inc. a informé le BST qu’elle avait pris des mesures pour remédier à plusieurs des lacunes relevées dans l’avis.

Progrès à l’égard des recommandations actives du Bureau

Le Bureau a évalué les progrès sur 28 recommandations sur la sécurité du transport maritime en 2024-2025. Les réponses à sept recommandations (M04-01, M17-01, M17-02, M17-04, M23-03, M23-04, M23-05) dénotaient une attention entièrement satisfaisante, et leurs dossiers ont été fermés. Les 21 autres recommandations évaluées ont reçu les cotes suivantes : intention satisfaisante (5), attention en partie satisfaisante (9), attention non satisfaisante (5) et évaluation impossible (2).

En 2017, le Bureau a émis les recommandations M17-01 et M17-02 à la suite de l’enquête (M15P0347) sur le chavirement du navire à passagers Leviathan II, dans le but de promouvoir la sécurité des passagers à bord des navires commerciaux. En juillet 2024, les dossiers des deux recommandations, qui dénotaient une attention entièrement satisfaisante, ont été fermés, car le Bureau estimait que les mesures prises par Transports Canada, à savoir la publication dans la Partie II de la Gazette du Canada du nouveau Règlement sur le système de gestion de la sécurité maritime (RSGSM) qui exige que les navires élaborent et mettent en œuvre un système de gestion de la sécurité, combinée aux exigences du Règlement de 2020 sur la sécurité de la navigation, permettront d’atténuer considérablement les risques sous-jacents.

Ces changements mis en œuvre par Transports Canada ont également permis au Bureau de fermer le dossier de la recommandation M04-01, qui dénotait une attention entièrement satisfaisante et qui avait été émise à la suite de son enquête sur le naufrage avec pertes de vie du véhicule amphibie à passagers Lady Duck (M02C0030). La recommandation demandait des mesures pour assurer que les entreprises exploitant des petits navires à passagers aient un système de gestion de la sécurité en place. Le Bureau a déterminé qu’avec l’introduction du nouveau RSGSM, Transports Canada a pris des mesures pour satisfaire à cette exigence.

En juillet 2024, le Bureau a également évalué la réponse à la recommandation M17-04, qui recommandait que le gouvernement du Nouveau-Brunswick et Travail sécuritaire NB exigent le port de vêtements de flottaison individuels (VFI) adéquats en tout temps sur le pont d’un bateau de pêche. Le dossier de la recommandation, qui dénotait une attention entièrement satisfaisante, a été fermé, car le risque pour la sécurité a été réduit grâce aux changements apportés à la législation provinciale sur la sécurité au travail au Nouveau-Brunswick et grâce au rôle de surveillance de Travail sécuritaire NB, qui assurera l’éducation, la sensibilisation ainsi que l’application de la loi.

À la suite de la publication du rapport d’enquête (M21P0030) sur le naufrage avec pertes de vie mettant en cause le remorqueur Ingenika et le chaland Miller 204, le Bureau a recommandé que l’Administration de pilotage du Pacifique (APP) vérifie si les exigences d’admissibilité sont respectées avant d’accorder des dispenses de pilotage aux compagnies qui exploitent des remorqueurs dans des zones de pilotage obligatoire [M23-03] et mette en place un processus permettant de vérifier la conformité continue aux conditions des dispenses par les compagnies qui exploitent des remorqueurs dans des zones de pilotage obligatoire [M23-04]. Le Bureau se réjouit des efforts déployés par l’APP dans l’examen et le suivi des documents soumis afin de s’assurer que toute non-conformité aux exigences liées aux dispenses de pilotage sera relevée avant l’octroi de dispenses et dans l’amélioration de son processus de dispense de pilotage en s’assurant qu’elles ne sont accordées qu’aux exploitants qui se conforment aux conditions et en mettant en œuvre un système d’audit robuste. Les réponses aux deux recommandations ont été évaluées et dénotaient une attention entièrement satisfaisante, et leurs dossiers ont donc été fermés en décembre 2024.

À la suite de l’enquête (M22C0231) sur la collision du traversier à passagers Sam McBride avec un quai survenue à Toronto en 2022, le BST a émis trois recommandations à Transports Canada [M24-01, M24-02, M24-03]. En mars 2025, le Bureau a évalué comme suit les réponses aux recommandations :

• M24-01 dénotait une attention en partie satisfaisante : Bien que Transports Canada prenne des mesures en ce qui concerne la formation sur la gestion de la sécurité des passagers, celles-ci s’appliqueront uniquement aux gens de mer qui reçoivent leur premier brevet ou leur premier certificat. Il n’y a aucune exigence, actuelle ou future, qui oblige les gens de mer canadiens naviguant à bord de navires domestiques à renouveler leur formation sur les fonctions d’urgence en mer ou à reprendre leur examen. Par conséquent, plusieurs années seront encore nécessaires avant de corriger la lacune de sécurité sous-jacente.
• M24-02 dénotait une intention satisfaisante : Bien que Transports Canada prévoie d’examiner et de mettre à jour l’ensemble de son matériel de formation destiné aux organisations reconnues et aux inspecteurs en sécurité maritime, il pourrait être difficile d’évaluer si les procédures d’évacuation satisferont aux exigences réglementaires si on ne simule pas la présence des passagers lors d’une évaluation.
• M24-03 dénotait une attention en partie satisfaisante : La solution de Transports Canada, soit l’ajout d’une étape à suivre pour les organisations reconnues et les inspecteurs en sécurité maritime afin de vérifier que les procédures d’exploitation d’un navire prévoient des procédures pour le dénombrement des passagers, ne donne pas suite à la recommandation, qui est de « [mettre] en œuvre un processus permettant de valider que les navires à passagers connaissent le nombre exact de passagers ».

En mars 2025, le Bureau a fermé le dossier de sa recommandation M23-05, qui dénotait une attention entièrement satisfaisante et qui demandait une amélioration de la surveillance réglementaire des procédures de sécurité écrites pour les bateaux de pêche, après avoir déterminé que les efforts déployés par Transports Canada pour mettre à jour ses procédures d’inspection, qui vérifient maintenant que les renseignements essentiels en matière de sécurité sont mis à la disposition des membres d’équipage et que ces derniers les connaissent, permettront d’éliminer considérablement le risque sous-jacent.

Pour toutes les recommandations actives, le BST continuera de surveiller l’évolution des mesures prévues et de demander que des mesures soient prises pour réduire ou éliminer ces lacunes.

Sécurité du transport pipelinier

Bilan de l’année

On a signalé 63 événements de transport pipelinier au BST en 2024, parmi lesquels un était un accident tandis que le reste était des incidents. Il n’y a eu aucune perte de vie découlant directement de l’exploitation d’un pipeline de compétence fédérale, comme c’est le cas depuis l’établissement du BST en 1990.

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Le nombre d’événements signalés en 2024 (63) est inférieur au nombre signalé en 2023 (68) et représente une baisse de 32 % par rapport à la moyenne de 93 des 10 années précédentes. Le seul accident de pipeline en 2024 est égal au nombre moyen d’accidents au cours des 10 dernières années (1).

Parmi les 63 événements survenus en 2024, 13 ont occasionné un rejet de produit, ce qui représente le plus petit nombre d’événements liés à un rejet de produit au cours des 11 dernières années. Ces 13 événements représentent 21 % du nombre total d’événements en 2024 (63), ce qui est bien en dessous de la moyenne décennale de 44 %.

Huit de ces 13 événements (62 %) ont mis en cause un rejet de gaz d’hydrocarbures. Les autres événements (5) ont mis en cause le rejet d’hydrocarbures à basse pression de vapeur (BPV) ou d’autres liquides. Les statistiques mensuelles et annuelles du BST sur les événements de transport pipelinier contiennent plus d’information sur les rejets de produit durant l’année.

En 2024, 20 des 63 événements signalés ont mis en cause des activités géotechniques, hydrotechniques ou environnementales (des mouvements de pente ou de l’érosion fluviale, par exemple), cinq de plus que le nombre signalé en 2023 et un peu plus que la moyenne de 19 événements au cours des 10 années précédentes. Il y a eu 11 signalements de pipelines heurtés par un objet, comparativement à la moyenne annuelle de 10 signalements enregistrée au cours des 10 années précédentes. On a également signalé trois événements mettant en cause une activité non autorisée d’un tiers, légèrement en deçà de la moyenne décennale de quatre par année.

Taux d’événements : mesure de la sécurité du transport pipelinier

Il y avait 68 400 km de pipeline de compétence fédérale en service au Canada en 2024, d’après la Régie de l’énergie du Canada. Les 63 événements de transport pipelinier qui ont été signalés au BST en 2024 correspondent à un taux de 0,9 événement par 1000 km de pipeline en service. Ce taux est inférieur au taux de 1,0 en 2023 et à la moyenne de 1,4 événement par 1000 km de 2014 à 2023.

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Enquêtes de transport pipelinier

Aucune enquête de transport pipelinier n’a été terminée au cours de l’exercice 2024-2025 (tableaux 12 et 13).

Avis de sécurité et lettres d’information sur la sécurité du transport pipelinier

Le BST n’a pas publié d’avis de sécurité ou de lettres d’information sur la sécurité du transport pipelinier en 2024-2025.

Progrès à l’égard des recommandations actives du Bureau

Le Bureau n’a émis aucune recommandation sur la sécurité du transport pipelinier en 2024-2025 et avait auparavant jugé que toutes les réponses aux recommandations liées à la sécurité du transport pipelinier dénotaient une attention entièrement satisfaisante.

Sécurité du transport ferroviaire

Bilan de l’année

On a signalé 1198 événements de transport ferroviaire au BST en 2024 (896 accidents et 302 incidents), dont 69 pertes de vie.

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Les 896 accidents représentent une diminution de 2 % par rapport à 2023 et une diminution de 12 % par rapport à la moyenne décennale de 1021.

En 2024, on a signalé 69 pertes de vie dans le transport ferroviaire, soit légèrement plus que les 67 pertes de vie en 2023 et au-dessus de la moyenne décennale de 62. Parmi les pertes de vie, 56 étaient liés à des intrusions, comparativement à 53 en 2023 et à la moyenne décennale de 42.

Le nombre de pertes de vie survenues à des passages à niveau a diminué en 2024 (12) comparativement à 2023 (13) et est inférieur à la moyenne décennale de 18.

De tous les accidents de transport ferroviaire, 87 étaient associés à des marchandises dangereuses. Ce nombre est égal aux 87 accidents en 2023 et est inférieur à la moyenne décennale de 115. Trois de ces accidents en 2024 ont entraîné le rejet de marchandises dangereuses.

En 2024, 302 incidents de transport ferroviaire ont été signalés au BST, soit une baisse de 7 % par rapport à 2023 (323). Les incidents dus à des mouvements qui dépassaient les limites d’autorisation correspondaient à 47 % (143) de tous les incidents de transport ferroviaire en 2024. Ce nombre a diminué de 19 comparativement à 2023, mais est supérieur à la moyenne décennale de 135.

Taux d’accidents : mesure de la sécurité du transport ferroviaire

D’après les données de Transports Canada, les activités ferroviaires en voie principale (autre que dans les gares de triage) en 2024 ont augmenté de 3 % par rapport à 2023 pour passer de 79,7 à 82,2 millions de trains-milles en voie principale. Le taux d’accidents en voie principale en 2024 était de 2,4 accidents par million de trains-milles en voie principale, soit une baisse par rapport au taux de 2,5 en 2023 et une baisse par rapport à la moyenne décennale de 2,6.

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Enquêtes de transport ferroviaire

Le personnel du BST a été envoyé sur les lieux de 14 événements de transport ferroviaire en 2024-2025, a entrepris quatre enquêtes et en a terminé 10 (tableaux 14 et 15).

Voici quelques-unes des enquêtes sur la sécurité du transport ferroviaire menées au cours de la dernière année civile.

Le risque de collision entre deux trains en Ontario met en relief la nécessité de mettre en place des moyens de défense physiques sur le réseau ferroviaire canadien

Le BST a enquêté (R23H0006) sur un incident de quasi-collision frontale entre un train de marchandises de la Compagnie des chemins de fer nationaux du Canada (CN) et un train de voyageurs de VIA Rail Canada Inc. (VIA) transportant 167 passagers près de Cornwall (Ontario).

Le 13 avril 2023, le train du CN a franchi un signal affichant une indication de signal de vitesse normale à arrêt, qui indique à l’équipe de poursuivre sa route et de se préparer à s’arrêter au signal suivant. L’équipe a manqué le signal, et lorsque le train s’approchait du signal d’arrêt absolu à Wesco, elle a déclenché un serrage d’urgence des freins à air du train et a émis un message radio d’urgence.

Au même moment, le train de voyageurs de VIA s’approchait sur la même voie. Après avoir entendu le message radio d’urgence de l’équipe du train du CN, l’équipe du train de VIA a effectué un arrêt contrôlé de son train, qui s’est immobilisé environ 1100 pieds du train du CN.

L’enquête a permis de déterminer que l’équipe du train du CN était concentrée sur la préparation pour des tâches futures, ce qui a détourné son attention de la tâche principale consistant à respecter les indications de signal, et elle a manqué l’indication de vitesse normale à arrêt. L’équipe n’était donc pas prête à arrêter le train au signal suivant; ainsi, lorsqu’elle a déclenché un freinage d’urgence, la distance était insuffisante pour que le train s’arrête avant le signal.

À la suite de cet événement et compte tenu de deux autres enquêtes en cours (R23E0079 et R23V0205), le BST a envoyé une lettre au ministre des Transports concernant l’absence de moyens de défense physiques à sécurité intrinsèque pour les trains circulant au Canada. À ce jour, aucune réponse n’a été reçue du ministre par rapport aux préoccupations soulevées par le BST. Malgré les appels par le BST à ces moyens de défense physiques à sécurité intrinsèque pour les trains depuis près de 25 ans, le réseau ferroviaire canadien continue de dépendre uniquement de moyens de défense administratifs pour prévenir toute réaction inadéquate des équipes de train aux indications de signal. Les enquêtes du BST et la science des facteurs humains démontrent que les moyens de défense administratifs ne sont pas efficaces à eux seuls pour prévenir des conséquences négatives. Les États-Unis ont mis en œuvre un tel système depuis 2020. Compte tenu des risques encourus par les équipes de train et le public voyageur, le BST presse Transports Canada et l’industrie ferroviaire d’accélérer la mise en œuvre des méthodes de commande des trains à sécurité intégrée dans les corridors ferroviaires à grande vitesse du Canada et sur tous les itinéraires clés du pays.

L’immobilisation inadéquate de matériel roulant a entraîné un mouvement non contrôlé à la gare de triage Toronto (Ontario)

Le rapport d’enquête R22T0045 sur le mouvement non contrôlé et le déraillement d’une rame de wagons de la Compagnie de chemin de fer Canadien Pacifique (CP)Le 14 avril 2023, le CP et Kansas City Southern (KCS) se sont fusionnées pour former une seule et même compagnie de chemin de fer, connue sous le nom de CPKC. Étant donné que l’événement a eu lieu avant la date de transition, l’acronyme CP a été utilisé. met en lumière un enjeu figurant sur la Liste de surveillance, à savoir les mouvements imprévus et non contrôlés d’équipement ferroviaire.

Lors de cet événement de mars 2022, une rame de 103 wagons a roulé de manière non contrôlée sur une distance d’environ 3200 pieds dans une pente descendante d’une voie de la gare de triage Toronto du CP à Toronto (Ontario), entraînant le déraillement des sept wagons de tête.

L’enquête a permis de déterminer qu’une équipe de train du CP a d’abord immobilisé le train en serrant six freins à main, avant d’effectuer un essai d’efficacité des freins à main afin de confirmer que leur force était suffisante pour empêcher le matériel roulant de se déplacer de lui-même. Après avoir jugé que l’essai était réussi, l’équipe a serré les freins à air d’urgence. Le lendemain matin, les freins à air ont été desserrés en prévision de l’aiguillage. Lorsque les freins à air du dernier wagon ont été desserrés, tous les 103 wagons se sont mis à rouler de façon non contrôlée, les six freins à main étant toujours serrés.

L’enquête a révélé que la force exercée pendant l’essai de l’efficacité des freins à main était insuffisante et qu’il n’y a pas eu assez de temps pour permettre au jeu des attelages de s’ajuster complètement avant que les freins à air soient serrés. Par conséquent, l’essai de l’efficacité des freins à main était incomplet, et l’équipe ne savait pas que le nombre de freins à main serrés pour immobiliser les wagons était insuffisant pour la pente descendante. Dans cet événement, l’équipe avait serré un plus grand nombre de freins à main que ne l’exigeait la pratique du CP et était convaincue que les wagons étaient immobilisés d’après les résultats de l’essai de l’efficacité des freins à main. Les instructions de CP ne fournissaient pas des directives selon le lieu; ainsi, les équipes devaient s’appuyer sur leurs connaissances, leur expérience et leur jugement au moment d’immobiliser le matériel roulant dans la gare de triage.

Quatre mouvements non contrôlés importants, incluant celui-ci, ont eu lieu à la gare de triage Toronto au cours des cinq dernières années. Par conséquent, le BST a émis l’Avis sur la sécurité du transport ferroviaire 03/23 à Transports Canada en mars 2023, indiquant que Transports Canada voudrait peut-être vérifier les pratiques d’aiguillage et d’immobilisation des wagons du CP à la gare de triage afin de s’assurer que des procédures adéquates sont en place pour prévenir les mouvements non contrôlés.

Transports Canada a par la suite effectué des inspections et a émis un avis conformément à l’article 31 de la Loi sur la sécurité ferroviaire, incitant le CP à prendre des mesures de sécurité. De plus, le CP a émis un bulletin d’exploitation révisé à utiliser au moment d’immobiliser de l’équipement ferroviaire dans la gare de triage, en plus d’offrir davantage de sensibilisation, de formation et de campagnes de sécurité pour les employés qui travaillent à la gare de triage.

Un rapport du BST souligne l’importance d’une supervision adéquate des employés ferroviaires nouvellement qualifiés

Le 22 février 2023, un train exploité par le Chemin de fer QNS&L s’approchait d’un campement de gare lorsqu’il a franchi un signal affichant une indication d’arrêt absolu. Même si le signal était visible à une distance de 0,75 mille, le mécanicien de locomotive (ML) n’a pas entrepris les manœuvres de freinage exigées avant le signal d’arrêt. À environ 50 pieds du signal, le ML a réalisé que ce signal présentait une indication d’arrêt absolu, a appliqué le freinage rhéostatique au maximum et a serré les freins d’urgence.

L’enquête (R23Q0022) a permis de déterminer que le modèle mental du ML était vraisemblablement affecté parce qu’il immobilisait habituellement la locomotive de tête de son train devant le campement situé après le signal. Par ailleurs, le ML avait pris l’habitude de ne pas toujours transmettre l’indication des signaux d’arrêt absolu sur le canal d’attente de la radio ferroviaire, tel qu’exigé par le Règlement d’exploitation ferroviaire du Canada.

Le 7 septembre 2023, le BST a envoyé au QNS&L la Lettre d’information sur la sécurité du transport ferroviaire 04/23 portant sur la supervision des ML nouvellement qualifiés. En réponse, le QNS&L a effectué des modifications à son programme d’évaluation des apprentis ML et accru la fréquence des évaluations par les superviseurs sur le terrain pour les ML qualifiés ayant moins de deux ans d’expérience.

Comme cet événement le démontre, les signaux ferroviaires ne sont pas toujours reconnus et respectés. L’absence de moyens de défense physiques pose un risque de collisions ou de déraillements qui peuvent avoir des conséquences catastrophiques.

Collision de train près de Campbell Creek (Colombie-Britannique)

Le 29 décembre 2022, un superviseur de la voie du CP inspectait les voies principales nord et sud de la subdivision de Shuswap dans un véhicule rail-route lorsqu’il a relevé un défaut exigeant une réparation. Pendant que le superviseur réparait la voie, un train de marchandises circulant vers l’est a reçu l’autorisation de passer par cet endroit et est entré en collision avec le véhicule rail-route inoccupé. Il n’y a eu aucune blessure.

L’enquête (R22V0238) a permis de déterminer que le superviseur disposait d’un permis d’occupation de la voie (POV) électronique pour la voie nord afin de lui permettre de réaliser son inspection. Lorsqu’il a relevé le défaut, il a demandé un second POV électronique pour la voie sud. Peu après, le superviseur a réalisé qu’il n’avait pas annulé le permis pour la voie nord, a accédé à l’application des employés du CP et a annulé par inadvertance le permis pour la voie sud plutôt que le permis pour la voie nord. Parce qu’il n’existe pas de procédure de vérification multicouche dans l’application du CP, le superviseur a pu sélectionner, vérifier et annuler par inadvertance le mauvais permis, laissant la voie sur laquelle il travaillait sans protection.

En avril 2023, le BST a envoyé l’Avis sur la sécurité du transport ferroviaire 04/23 au CP, indiquant que les procédures de vérification pour l’annulation des POV électroniques était moins rigoureuses que celles utilisées pour l’annulation des POV par radio. Par conséquent, le CP a mis en œuvre plusieurs mesures de sécurité, entre autres l’amélioration de l’application électronique.

Avis de sécurité et lettres d’information sur la sécurité du transport ferroviaire

Le BST a publié cinq avis de sécurité et une lettre d’information sur la sécurité du transport ferroviaire dans le cadre de ses enquêtes menées en 2024-2025.

Collision en raison de la distraction de l’équipe du train à l’approche d’un point de restriction

Le BST a envoyé l’Avis de sécurité du transport ferroviaire 02/24 à la Compagnie de chemin de fer Canadien Pacifique (CPKC) à la suite de son enquête sur une collision de trains en voie principale (R24C0020).

Le 16 février 2024, un train-bloc de charbon chargé du CPKC circulait vers l’ouest sur la voie principale nord de la subdivision de Mountain du CPKC lorsqu’il a heurté le wagon de queue d’un train-bloc de céréales du CPKC qui était immobilisé, ce qui a entraîné le déraillement des quatre locomotives de tête, qui ont subi des dommages importants, le déversement d’une quantité indéterminée de carburant diesel et l’incendie d’une locomotive.

Au cours de l’enquête, il est apparu clairement que peu avant que le train ne franchisse le signal de vitesse normale à arrêt, l’attention de l’équipe a été détournée de la reconnaissance des indications de signal pour répondre à un appel non urgent du contrôleur de la circulation ferroviaire, ce qui a conduit à une perte de conscience situationnelle commune des indications de signal et de leur progression. L’attention de l’équipe avait également été détournée des tâches essentielles de commande du train à un moment et à un lieu où une mesure décisive s’imposait pour réduire la vitesse du train à l’approche du signal suivant. Lorsque l’attention est partagée entre deux aspects de l’environnement de travail, cela peut entraîner une réduction du rendement, ce qui peut conduire à un incident ou à un accident.

L’avis de sécurité précisait également qu’en l’absence de moyens de défense physiques supplémentaires pour prévenir les collisions lorsqu’une indication de signal est mal interprétée ou mal respectée, ou lorsque la réaction de l’équipe est insuffisante pour assurer la sécurité, le CPKC voudrait peut-être revoir ses procédures pour garantir que :

• les communications non urgentes avec les équipes de train sont réduites au minimum pendant les périodes où l’attention et la concentration sur les tâches critiques sont absolument nécessaires;
• les équipes de train ne sont pas contraintes d’exécuter des tâches non urgentes lorsqu’elles s’approchent de points de restriction.

Déraillement d’un train du CN à la cour de triage de Southwark

À la suite d’un déraillement de train survenu en novembre 2024 (R24D0080) à Longueuil (Québec), le BST a émis l’Avis de sécurité du transport ferroviaire 06/24 pour informer Transports Canada qu’il voudrait peut-être envisager d’examiner les exigences en matière d’inspection et d’auscultation des voies ferrées, notamment celles situées dans les cours de triage, afin de s’assurer qu’elles demeurent aptes à assurer un service continu.

En raison de la nature des activités des cours de triage, il n’est pas rare que les voies situées dans les cours de triage comprennent des rails d’époque, datant de plusieurs décennies, lorsque les cours de triage ont été construites à l’origine. De plus, les rails de remplacement utilisés dans les cours de triage sont souvent d’anciens rails qui ont été retirés du service. En outre, comme les mouvements dans les cours de triage ne font pas l’objet d’un suivi systématique de la part des compagnies ferroviaires, le tonnage accumulé sur les rails des cours de triage est rarement connu.

Les rails des voies de triage font l’objet d’inspections régulières, et les méthodes d’inspection comprennent généralement les inspections visuelles ainsi que les auscultations par ultrasons visant à repérer les défauts internes à l’aide de véhicules rail-route. Certain matériel d’inspection des voies peut mesurer l’usure des rails, mais de tel matériel est généralement utilisé sur les voies principales. Ainsi, dans la plupart des cours de triage, l’usure des rails n’est pas systématiquement mesurée dans le cadre du programme d’inspection périodique. Il est donc possible que des rails anciens et/ou d’époque dont l’usure est proche ou dépasse les normes maximales établies demeurent en service dans les cours de triage. De tels rails pourraient présenter des défauts internes non détectés qui augmentent la probabilité d’une défaillance soudaine en service, entraînant un déraillement et compromettant la sécurité du public et des infrastructures se trouvant à proximité.

Problèmes de données des systèmes enregistreurs audio et vidéo des locomotives

En février 2025, le BST a envoyé la Lettre d’information sur la sécurité du transport ferroviaire 01/25 à Transports Canada pour l’aviser qu’il pourrait vouloir s’assurer que les systèmes d’enregistreur audio-vidéo de locomotive (EAVL) installés à bord de l’ensemble des trains GO/Metrolinx qui circulent sur un territoire sous réglementation fédérale sont conformes aux exigences du Règlement sur les EAVL.

Le 14 mars 2024, un train de banlieue de GO Transit quittait la gare d’Aldershot à Burlington (Ontario) lorsqu’il a franchi un signal affichant une indication d’arrêt. Le train a ensuite traversé un aiguillage de liaison à une vitesse de 9 mi/h et s’est engagé sur la voie principale de la subdivision d’Oakville du CN. Après s’être engagé sur la voie principale, le train s’est retrouvé directement dans la trajectoire d’un autre train de banlieue de GO Transit. Les deux trains ont été immobilisés, ce qui a permis d’éviter une collision.

Dans le cadre de son enquête (R24T0064), le BST a recueilli les données du système EAVL de chaque train. Les données des EAVL fournissent un moyen fiable permettant de déterminer le rôle que jouent les facteurs humains dans un événement ferroviaire. Ces renseignements sont utilisés pour déterminer s’il est nécessaire de prendre des mesures correctives afin d’améliorer la sécurité ferroviaire. Malheureusement, lors de l’analyse des données des EAVL, le BST a constaté que les systèmes EAVL présentaient plusieurs problèmes audio et vidéo.

Progrès à l’égard des recommandations actives du Bureau

Des 10 réponses à des recommandations sur la sécurité du transport ferroviaire en 2024-2025, une dénotait une attention entièrement satisfaisante, et son dossier a été fermé. Les neuf autres réponses aux recommandations ont reçu les cotes suivantes : intention satisfaisante (7), dont deux en veilleuse; et attention en partie satisfaisante (2).

À la suite de l’enquête sur la collision à un passage à niveau entre un train de voyageurs de VIA et un autobus à deux étages d’OC Transpo à Ottawa (Ontario) (R13T0192), le Bureau a émis deux recommandations demandant que :

• Transports Canada exige que les autobus commerciaux de passagers soient équipés d’enregistreurs de données routières spécialisés résistants à l’impact [R15-03];
• la Ville d’Ottawa étudie à nouveau la nécessité d’aménager des sauts-de-mouton aux passages à niveau de l’avenue Woodroffe, du Transitway, et du chemin Fallowfield. [R15-05]

Les réponses les plus récentes à ces deux recommandations dénotaient toujours une intention satisfaisante, mais leurs dossiers ont été mis en veilleuse, notamment parce que Transports Canada ne s’attend pas à ce qu’une éventuelle adoption des exigences relatives aux enregistreurs de données routières pour les véhicules lourds dans la réglementation canadienne ait lieu avant sept à neuf ans, et le processus que la Ville d’Ottawa doit entreprendre pour construire les sauts-de-mouton risque d’être long.

En mars 2025, le Bureau a évalué la réponse de Transports Canada à la recommandation R20-01, qui a été émise à la suite de l’enquête R17W0267 et qui demandait de prendre des mesures pour réduire la fréquence des mouvements non contrôlés et les risques connexes pendant les manœuvres sans freins à air. Le dossier de la recommandation, qui dénotait une attention entièrement satisfaisante, a été fermé, compte tenu des mesures de sécurité prises par Transports Canada et de la diminution parallèle globale du nombre de mouvements non contrôlés classés dans la catégorie des manœuvres sans freins à air.

Pour toutes les recommandations actives, le BST continuera de surveiller l’évolution des mesures prévues et de demander que des mesures soient prises pour réduire ou éliminer ces lacunes.

Mandat et activités du BST

Le BST promeut la sécurité des transports dans les secteurs aérien, ferroviaire, maritime et pipelinier au Canada :

• Il mène des enquêtes indépendantes sur certains événements de transport et établit les faits quant aux causes et aux facteurs contributifs.
• Il décèle les lacunes de sécurité à l’origine de ces événements et formule des recommandations afin de les éliminer ou de les réduire.
• Il rend compte publiquement de ses activités d’enquête et de ses conclusions.

Dans le cadre de ses enquêtes, le BST examine les développements liés à la sécurité des transports et détermine les risques en matière de sécurité que les gouvernements et le secteur des transports doivent prendre en compte afin de réduire les probabilités de blessures et de pertes.

Rôle du Bureau

Le Bureau, qui peut comprendre jusqu’à cinq membres, y compris la présidente, approuve tous les rapports d’enquête, établit les faits, et formule des recommandations.

Le Bureau

Le BST a accueilli un nouveau président en août 2024, Yoan Marier, ancien membre du Bureau. Puis, en septembre 2024, le Bureau a accueilli une nouvelle membre à temps plein, Louise Smolska. La biographie de chaque membre du Bureau figure sur le site web du BST.

Dans ses faits établis, le Bureau n’attribue ni ne détermine aucune responsabilité civile ou pénale en ce qui concerne un événement. Il cherche plutôt à déterminer ce qui s’est produit et pourquoi, d’une manière objective, indépendante du gouvernement et de tous les autres ministères et organismes responsables des transports, et sans conflit d’intérêt. Il tire également des conclusions impartiales et fait des recommandations aux personnes les plus compétentes pour y donner suite.

À propos du BST

Un effectif de 233 employés, sous la direction de l’administratrice en chef des opérations et d’un comité de gestion exécutif, appuie le Bureau. Le travail de l’organisme est orienté par un plan stratégique quinquennal et cinq valeurs organisationnelles :

• Respect : Nous sommes déterminés à être inclusifs et nous veillons à traiter avec égard, courtoisie, discrétion et équité toutes les personnes et organisations.
• Ouverture : Nous partageons et échangeons de façon active des renseignements pour promouvoir la sécurité des transports.
• Sécurité : Nous maintenons une culture de la sécurité positive et proactive et nous en faisons la promotion.
• Intégrité : Nos actions et nos décisions sont guidées par des principes d’honnêteté, de transparence, d’impartialité, de justesse et de responsabilité.
• Excellence : Nous cultivons une équipe professionnelle compétente et hautement spécialisée, grâce au leadership, à l’innovation et à notre engagement d’améliorer continuellement la qualité de nos produits et services.

Les enquêteurs du BST sont des professionnels qui comptent de nombreuses années d’expérience dans les différents modes de transport relevant de la compétence du BST. Ils travaillent en collaboration avec des ingénieurs, des spécialistes techniques, des enquêteurs du domaine des facteurs humains et des analystes du secteur, qui sont tous appuyés par de petites équipes de spécialistes des communications, de professionnels en services ministériels et d’agents administratifs.

Le siège social du BST est situé à Gatineau (Québec). Le BST dispose également d’un laboratoire à Ottawa et de bureaux régionaux à Vancouver, à Edmonton, à Calgary, à Winnipeg, à Toronto, à Montréal, à Québec et à Dartmouth.

Processus d’enquête

Le processus d’enquête du BST comprend trois étapes principales. Pendant l’étape du travail sur le terrain, les enquêteurs recueillent les données et évaluent la nature de l’événement. Pour cela, ils doivent généralement se rendre sur les lieux de l’événement, sécuriser le site, le documenter, mener des entrevues et sélectionner certains composants de l’épave pour mener un examen plus approfondi. À moins que l’enquête ne se limite à une collecte de données, une page d’enquête est créée, affichée sur le site Web et mise à jour périodiquement à mesure que l’enquête progresse.

Pendant l’étape d’examen et d’analyse, les enquêteurs examinent les données pour établir la séquence des événements qui ont conduit à l’accident ainsi que les causes sous-jacentes et les facteurs contributifs.

Au cours de l’étape de production du rapport, les enquêteurs rédigent un rapport sur l’enquête, lequel est ensuite soumis à un processus d’examen et d’approbation avant d’être publié.

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Annexes

Annexe A : Rapports d’enquête publiés en 2024-2025 et mesures de sécurité connexes

Voici une liste des rapports d’enquête que le BST a publiés en 2024-2025. Chaque entrée contient des détails sur les mesures de sécurité prises pendant l’enquête et après la publication du rapport ainsi qu’un lien vers la page principale de l’enquête. Cette liste est établie selon le secteur de transport et l’ordre chronologique des événements.

Les mesures de sécurité prises par les intervenants du secteur et les organismes de réglementation dans les secteurs du transport aérien, ferroviaire, maritime et pipelinier représentent le résultat concret du travail d’enquête du BST visant à promouvoir la sécurité des transports. Les efforts qu’ils déploient en raison de nos faits établis contribuent à rendre notre système de transport plus sécuritaire.

Secteur du transport aérien

RAPPORT D’ENQUÊTE A23F0062 : Sortie de piste au décollage, WestJet Airlines Ltd., Boeing 737-7CT, C-GWCN, aéroport international Harry Reid (Nevada, États-Unis), 16 février 2023

RAPPORT D’ENQUÊTE A22P0057 : Collision avec le relief, Tyax Air Service Limited, De Havilland DHC-2 MK. I (Beaver), C-GIYV, aérodrome de Pemberton (Colombie-Britannique), 17 juillet 2022

RAPPORT D’ENQUÊTE A23Q0069 : Collision en vol, Richcopter Inc. (s/n Collège Select Aviation), Cessna 150M, C-FUAE et Cessna 150M, C-GRAE, aéroport d’Ottawa/Gatineau (Québec), 20 juin 2023

RAPPORT D’ENQUÊTE A22P0067 : Perte de puissance et atterrissage forcé, Conair Group Inc., Air Tractor, Inc. AT-802A, C-FFQS, Cranbrook (Colombie-Britannique), 2 août 2022

RAPPORT D’ENQUÊTE A23P0061 : Collision avec le relief, immatriculation privée, Quest Kodiak 100, C-GKTX, aéroport de Tofino/Long Beach (Colombie-Britannique), 20 juin 2023

RAPPORT D’ENQUÊTE A22C0093 : Impact de la partie arrière du fuselage à l’atterrissage, Perimeter Aviation LP, De Havilland DHC-8-314, C-GJYZ, aéroport de Sandy Lake (Ontario), 19 octobre 2022

RAPPORT D’ENQUÊTE A23P0003 : Impact sans perte de contrôle, Summit Helicopters Ltd., Bell Helicopters Textron Inc. 407 (hélicoptère), C-GTHU, Terrace (Colombie-Britannique), 4 janvier 2023

RAPPORT D’ENQUÊTE A23Q0088 : Perte de maîtrise et collision avec le sol, Orizon Aviation Québec Inc., Cessna 152, C-FNBP, aéroport international Québec/Jean-Lesage (Québec), 1^er août 2023

RAPPORT D’ENQUÊTE A21F0210 : Sortie de piste au décollage et déséquilibre de carburant en vol entraînant un déroutement, Jazz Aviation LP, Mitsubishi Heavy Industries, Ltd. CL-600-2D24 (aéronef Regional Jet de la série 900), C-GJZV, aéroport international de San Diego (Californie, États-Unis), 29 novembre 2021

RAPPORT D’ENQUÊTE A23O0028 : Collision avec le relief, 1401380 Ontario Limited (s/n Wilderness North Air), Cessna 208B Caravan, C-GMVB, aéroport de Nakina (Ontario), 28 février 2023

RAPPORT D’ENQUÊTE A23P0091 : Collision avec le relief, Air Nootka Ltd., De Havilland DHC-2 Mk. I (Beaver), C-FZVP, hydroaérodrome de Gold River (Colombie-Britannique), 28 juillet 2023

RAPPORT D’ENQUÊTE A23P0123 : Collision avec le relief, Sealand Aviation Ltd., De Havilland DHC-2 (Beaver), C-GSBA, aéroport de Campbell River (Colombie-Britannique), 20 septembre 2023

RAPPORT D’ENQUÊTE A23P0143 : Collision avec le relief, immatriculation privée, Piper PA-28-180, C-GGOR, Brisco (Colombie-Britannique), 24 novembre 2023

RAPPORT D’ENQUÊTE A21Q0131 : Sortie latérale de piste, Keewatin Air LP, Beechcraft King Air B200, C-FSKO, aéroport de Sanikiluaq (Nunavut), 17 décembre 2021

RAPPORT D’ENQUÊTE A22P0111 : Collision avec le relief, Geotech Aviation Ltd., Airbus Helicopters AS350 B3, C-FVCR, Kitsault (Colombie-Britannique), 9 novembre 2022

RAPPORT D’ENQUÊTE A23W0091 : Impact sans perte de contrôle, immatriculation privée, Piper Aircraft Corporation PA-32R-301 (Saratoga SP), C-FCCY, aéroport de Calgary/Springbank (CYBW) (Alberta), 28 juillet 2023

RAPPORT D’ENQUÊTE A23P0063 : Collision avec un plan d’eau, immatriculation privée, Savannah (ultra-léger de type évolué), C-ISVG, lac Simpson (Colombie-Britannique), 25 juin 2023

RAPPORT D’ENQUÊTE A24P0016 : Sortie en bout de piste, Summit Air Ltd., British Aerospace Avro 146 Series RJ100, C-FRJY, aéroport de Prince Rupert (CYPR) (Colombie-Britannique), 7 février 2024

RAPPORT D’ENQUÊTE A21P0107 : Collision avec un plan d’eau, Black Tusk Helicopter Inc., Kaman Aerospace Corporation K-1200 (hélicoptère), C-FZVM, baie Killam (Colombie-Britannique), 4 octobre 2021

RAPPORT D’ENQUÊTE A23C0105 : Sortie en bout de piste, North Star Air Ltd., Pilatus Aircraft Ltd. PC-12/45, C-GEOW, aéroport de Kasabonika (CYAQ) (Ontario), 21 novembre 2023

RAPPORT D’ENQUÊTE A23C0081 : Sortie en bout de piste, Superior Airways Limited, Cessna 208B, C-FYMK, aéroport de Pikangikum (Ontario), 12 septembre 2023

RAPPORT D’ENQUÊTE A23O0046 : Sortie en bout de piste, Porter Airlines Inc., De Havilland Aircraft of Canada Ltd. DHC-8-402, C-GLQB, aéroport de Sault Ste. Marie (CYAM) (Ontario), 16 avril 2023

RAPPORT D’ENQUÊTE A24W0038 : Impact de la partie arrière du fuselage et atterrissage dur, WestJet Encore Ltd., Bombardier Inc. DHC-8-402, C-GJWE, aéroport international de Calgary (CYYC) (Alberta), 13 avril 2024

RAPPORT D’ENQUÊTE A24W0059 : Décrochage, vrille et collision avec le relief, immatriculation privée, Sportinė Aviacija ir Ko LAK-17B FES (planeur), C-FMXC, aérodrome Black Diamond/Cu Nim (Alberta), 29 mai 2024

RAPPORT D’ENQUÊTE A22Q0025 : Sortie en bout de piste, Skyservice Business Aviation Inc., Honda Aircraft Company, LLC, HondaJet HA-420, C-FJJT, aéroport Montréal/St-Hubert (CYHU) (Québec), 7 mars 2022

RAPPORT D’ENQUÊTE A23W0096 : Perte de maîtrise et collision avec un plan d’eau, Cooking Lake Aviation Academy Inc., Diamond Aircraft Industries Inc. DA20-C1, C-FRZG, aérodrome de Cooking Lake (CEZ3) (Alberta), 11 août 2023

RAPPORT D’ENQUÊTE A24A0046 : Collision avec le relief, immatriculation privée, Earthstar Aircraft eGull (ultra-léger de base), C-IRAY, aéroparc de Weyman (CCG3) (Nouveau-Brunswick), 19 juillet 2024

RAPPORT D’ENQUÊTE A24A0038 : Atterrissage dur et impact de la partie arrière du fuselage, Porter Airlines Inc., Bombardier Inc. DHC-8-402, C-GLQP, aéroport international de Fredericton (CYFC) (Nouveau-Brunswick), 28 juin 2024

RAPPORT D’ENQUÊTE A24O0048 : Impact avec le rotor de queue pendant la manutention au sol, Heli Explore Inc., Aerospatiale AS-350 BA (hélicoptère), C-GWMO, île Akimiski (Nunavut), 21 avril 2024

RAPPORT D’ENQUÊTE A22O0161 : Sortie en bout de piste, Flair Airlines Ltd., Boeing 737-800, C-FFLC, aéroport de Kitchener/Waterloo (CYKF) (Ontario), 25 novembre 2022

RAPPORT D’ENQUÊTE A23W0082 : Collision avec le relief, Valhalla Helicopters Inc., Bell B205A-1 (hélicoptère), Haig Lake (Alberta), 19 juillet 2023

RAPPORT D’ENQUÊTE A24W0086 : Collision en vol, L R Helicopters Inc., Bell Helicopter Company, a Division of Textron Inc., 212 (hélicoptère), C-FTLR et Namao Flying Club, Cessna 172M, C-GJJL, aéroport Edmonton/Villeneuve (CZVL) (Alberta), 9 juillet 2024

RAPPORT D’ENQUÊTE A23Q0038 : Impact sans perte de contrôle, Canadian Helicopters Limited – Hélicoptères Canadiens Limitée, Bell 206L (hélicoptère), C-GLQY, lac Vallillee (Québec), 7 avril 2023

RAPPORT D’ENQUÊTE A24A0019 : Collision avec le relief, Custom Helicopters Ltd., Bell 206L (hélicoptère), C-FYHN, aéroport de Goose Bay (CYYR) (Terre-Neuve-et-Labrador), 2 mai 2024

RAPPORT D’ENQUÊTE A24Q0104 : Collision avec un plan d’eau, immatriculation privée, Airbus AS350 B2 (hélicoptère), C-GGLM, Lac d’Elvert, Réserve faunique La Vérendrye (Québec), 18 août 2024

Secteur du transport maritime

RAPPORT D’ENQUÊTE M23F0012 : Accident d’amarrage, navire auxiliaire d’approvisionnement Asterix, Busan (République de Corée), 28 mai 2023

RAPPORT D’ENQUÊTE M22A0332 : Personne à la mer, bateau-pilote A.P.A. No. 18, Océan Atlantique, 2 milles marins à l’est de St. John’s (Terre-Neuve-et-Labrador), 26 septembre 2022

RAPPORT D’ENQUÊTE M22C0005 : Accident d’amarrage, traversier roulier Madeleine II, Cap-aux-Meules (Québec), 9 janvier 2022

RAPPORT D’ENQUÊTE M21P0297 : Perte de conteneurs à la mer et incendie subséquent, porte-conteneurs ZIM Kingston, banc La Perouse (Colombie-Britannique), 21 octobre 2021

RAPPORT D’ENQUÊTE M22P0298 : Risque d’abordage et chavirement, navire de marchandises générales Saga Beija-Flor et embarcation de plaisance BC4010135, port de Vancouver (Colombie-Britannique), 15 octobre 2022

RAPPORT D’ENQUÊTE M22C0231 : Collision avec un quai, traversier à passagers Sam McBride, Toronto (Ontario), 20 août 2022

RAPPORT D’ENQUÊTE M23C0032 : Blessure d’un membre d’équipage pendant des opérations d’amarrage, traversier roulier Atlantic Vision, Les Méchins (Québec), 23 mars 2023

RAPPORT D’ENQUÊTE M22A0052 : Opération de sauvetage et perte de vie subséquente, bateau de pêche Mucktown Girl et navire de la Garde côtière canadienne Jean Goodwill, Canso (Nouvelle-Écosse), 12 mars 2022

Secteur du transport ferroviaire

RAPPORT D’ENQUÊTE R23Q0022 : Mouvement dépassant les limites d’autorisation, Chemin de fer QNS&L, train de minerai W039, point milliaire 128,3, subdivision de Wacouna, Mai (Québec), 22 février 2023

RAPPORT D’ENQUÊTE R23D0011 : Collision à un passage à niveau, Réseau de transport métropolitain, train de banlieue EXO 816, point milliaire 62,18, subdivision de St-Hyacinthe de la Compagnie des chemins de fer nationaux du Canada, Saint-Bruno-de-Montarville (Québec), 27 janvier 2023

RAPPORT D’ENQUÊTE R22T0045 : Mouvement non contrôlé et déraillement, Compagnie de chemin de fer Canadien Pacifique, rame de wagons, point milliaire 196,7, subdivision de Belleville, gare de triage Toronto, Toronto (Ontario), 13 mars 2022

RAPPORT D’ENQUÊTE R20W0025 : Déraillement de train en voie principale, Compagnie de chemin de fer Canadien Pacifique, train de marchandises 516-380, point milliaire 43,66, subdivision de Sutherland, Guernsey (Saskatchewan), 6 février 2020

RAPPORT D’ENQUÊTE R23H0006 : Mouvement dépassant ses limites d’autorisation, Compagnie des chemins de fer nationaux du Canada, train de marchandises M 37231-13, point milliaire 69,4, subdivision de Kingston, près de Cornwall (Ontario), 13 avril 2023

RAPPORT D’ENQUÊTE R22V0238 : Collision entre un train et un véhicule d’entretien, Compagnie de chemin de fer Canadien Pacifique, train de marchandises 302-25 et véhicule rail-route L15034, point milliaire 116,7, subdivision de Shuswap, près de Campbell Creek (Colombie-Britannique), 29 décembre 2022

RAPPORT D’ENQUÊTE R23M0050 : Déraillement de train en voie principale, Compagnie des chemins de fer nationaux du Canada, train de marchandises L59411-30, point milliaire 32,7, subdivision de Sussex, près de Dunsinane (Nouveau-Brunswick), 30 octobre 2023

RAPPORT D’ENQUÊTE R22C0065 : Déraillement en voie principale, Compagnie de chemin de fer Canadien Pacifique, train 301-222, point milliaire 97,4, subdivision de Brooks, près de Bassano (Alberta), 13 juillet 2022

RAPPORT D’ENQUÊTE R24C0020 : Collision de trains en voie principale, Compagnie de chemin de fer Canadien Pacifique (faisant affaire sous le nom de CPKC), trains de marchandises 805-339 et 301-230, point milliaire 116,8, subdivision de Mountain, près de Greely (Colombie-Britannique), 16 février 2024