Bilan d’enquête de sécurité du transport aérien A16W0094

À propos de l'enquête

Le Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST) a mené une enquête d'une portée limitée sur cet événement pour recueillir des faits et promouvoir la sécurité des transports grâce à une sensibilisation accrue aux enjeux de sécurité potentiels. Le Bureau n'est pas habilité à attribuer ni à déterminer les responsabilités civiles ou pénales.

Le présent document est un nouveau type de rapport et fait partie d'un projet pilote visant à moderniser les processus et produits d'enquête du BST.

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Collision avec le relief
North American Aviation Inc. T-28B (C-GKKD)
Base des Forces canadiennes Cold Lake (Alberta)

This report is also available in English.

Déroulement du vol

Le pilote d'un aéronef North American Aviation Inc. T-28B privé (immatriculé C-GKKD, numéro de série 138362) devait exécuter une prestation de voltige aérienne dans le cadre du Spectacle aérien de Cold Lake 2016, à la Base des Forces canadiennes (BFC) Cold Lake (CYOD) (Alberta), les 16 et 17 juillet 2016.

Il était arrivé à la base le 14 juillet pour participer à la journée de répétitions, le lendemain.

Le 16 juillet, le jour inaugural du spectacle aérien, le pilote avait exécuté son numéro d'acrobaties sans incident.

Le 17 juillet, le pilote s'est présenté au terrain d'aviation à 8 h 30Note de bas de page 1 pour assister à l'exposé avant le spectacle et se préparer pour son numéro.

À 13 h 25, le pilote a démarré le moteur du C-GKKD, et l'aéronef a circulé jusqu'à l'aire d'attente en vue du décollage.

Encadré 1. Programme de voltige prévu pour le C-GKKD remis à l'organisateur du spectacle

  1. Entrée à vitesse élevée – de la gauche
  2. Boucle verticale
  3. Virage renversé non acrobatique
  4. Tonneau à quatre facettes
  5. Virage renversé non acrobatique
  6. Tonneau barriqué
  7. Virage renversé non acrobatique
  8. Tonneau lent
  9. Demi-huit cubain inverse
  10. Huit paresseux non acrobatique
  11. Virage renversé non acrobatique
  12. Boucle verticale
  13. Tonneau aux ailerons en montée
  14. Virage à gauche en montée pour quitter la zone de voltige
  15. Passage avec verrière pour photos

À 13 h 40, le C-GKKD a décollé, et à 13 h 45, la prestation de voltige aérienne de 12 minutes a débuté. Plusieurs images fixes et vidéosont été prises le long de la démonstration.

La première moitié de la prestation comprenait principalement des acrobaties conformes au plan que le pilote avait remis à l'organisateur du spectacle aérien (encadré 1). Or, au lieu d'effectuer un tonneau lent (élément 8), le pilote a effectué ce qui semblait être un demi-huit paresseux, suivi d'un demi-huit cubain inverse, exécuté de la droiteNote de bas de page 2 pour réaliser l'inversion. Il n'est pas inhabituel qu'un pilote de voltige aérienne modifie la séquence de ses acrobaties durant un numéro pour pallier les conditions de vol ou pour des motifs de positionnement. De telles modifications sont acceptables, pourvu qu'il y ait uniformité avec les acrobaties prévues dans le numéro.

Le pilote volait de la droite vers la gauche à environ 500 pieds au-dessus du niveau du sol (agl) à l'intérieur de l'espace aérien défini pour le numéro, puis a effectué un tonneau juste avant l'axe du spectacle. Alors que l'aéronef se trouvait en position inversée, le tonneau a été interrompu, et l'aéronef a piqué vers le sol. On a vu la gouverne de profondeur de l'aéronef en position plein cabré alors que l'aéronef poursuivait son arc vers le sol, jusqu'à ce qu'il le percute, en position quasi verticale avec un léger roulis vers la droite (figure 1).

Le pilote a subi des blessures mortelles. Aucun spectateur ni membre du personnel du spectacle aérien n'a été blessé.

Figure 1. Image composée de 2 photos prises à 3 minutes d'intervalle. La partie supérieure de l'image provient d'une photo prise juste avant l'impact, et la partie inférieure, d'une photo prise durant l'intervention d'urgence.

Renseignements sur l'épave et sur l'impact

L'aéronef a percuté le relief à vitesse élevée, dans une assiette quasi verticale. Il a été détruit sous la force de l'impact. L'impact s'est produit au milieu de plusieurs structures de services du terrain d'aviation, dont les bâtiments qui hébergent l'équipement de radar d'approche de précision et sa génératrice de secours, et 2 réservoirs de propane de 1000 gallons (figure 2).

Figure 2. Photo aérienne du lieu de l'accident, près des installations du radar d'approche de précision (Source : ministère de la Défense nationale)

Des débris de l'aéronef ont pénétré les murs du bâtiment qui héberge la génératrice de secours. Toutefois, l'équipement à l'intérieur n'a subi aucun dommage grave et a continué de fonctionner.

Tous les principaux composants de l'aéronef ont été retrouvés sur les lieux de l'accident. L'examen de l'épave et les renseignements établis au moyen des photos et vidéos recueillies ont permis de déterminer que le moteur et les commandes de vol fonctionnaient normalement juste avant l'impact.

Aucun incendie ne s'est déclaré après l'impact.

Intervention en cas d'urgence

Le plan d'intervention d'urgence du spectacle aérien prévoyait des services de sauvetage et de lutte contre les incendies d'aéronefs; les services sont arrivés sur les lieux 1 minute et 34 secondes après l'impact. Des annonces faites aux spectateurs leur ont demandé de rester calmes et de demeurer en place. Les organisateurs ont immédiatement interrompu le spectacle pendant l'intervention d'urgence; plus tard, le spectacle a été annulé.

Renseignements sur l'aéronef

Le C-GKKD était un T-28B en aluminium aux ailes basses, muni de 2 sièges en tandem et d'un train d'atterrissage tricycle escamotable, construit par North American Aviation Inc. (figure 3). Il avait été construit en 1954 et avait servi initialement comme aéronef d'entraînement pour la marine américaine.

Figure 3. Le C-GKKD à la Base des Forces canadiennes Cold Lake le jour de l'accident (Source : ministère de la Défense nationale)

Le T-28B a été conçu pour réaliser les figures de voltige aérienne élémentaires approuvées pour l'entraînement des pilotes de l'aéronavale, entre autres : vol inversé pendant moins de 10 secondes, boucles, Immelmann, tonneaux aux ailerons, virage renversé, chandelles, vrilles verticales, tonneaux barriqués et demi-huit cubains.

Le pilote dans l'événement à l'étude avait d'abord piloté cet aéronef en novembre 2007; l'aéronef était alors immatriculé N4689P. Par la suite, il s'est entraîné sur cet aéronef, l'a acheté et a pris les dispositions pour l'importer au Canada.

Le 16 janvier 2008, le N4689P est entré au Canada.

Le 13 mai 2008, une inspection d'importation a été faite.

Le 28 mai 2008, Transports Canada (TC) a délivré un certificat spécial de navigabilité - limitéNote de bas de page 3 pour le C-GKKD.

Le C-GKKD était propulsé par un moteur à cylindres en étoile Curtiss-Wright R-1820-86B. La dernière révision du moteur datait du 27 février 2012. Au moment de l'accident, le moteur comptait environ 210 heures de vol depuis cette révision, et l'aéronef cumulait environ 15 740 heures de vol depuis sa sortie d'usine. Une inspection annuelle avait été faite le 9 avril 2016. Aucune anomalie non corrigée ne figurait dans le livret technique de maintenance ou le carnet de bord de l'aéronef, et celui-ci était utilisé dans ses limites de masse et centrage et de tolérances de fabrication.

Conditions météorologiques

L'observation météorologique horaire à 14 h (9 minutes après l'accident) pour Cold Lake faisait état de vents soufflant du nord-ouest à 5 nœuds, d'une visibilité supérieure à 15 milles terrestres, de quelques nuages à 6000 pieds et à 25 000 pieds agl, et d'une température de 22 °C. Les conditions météorologiques n'ont pas été considérées comme un facteur contributif dans cet accident.

Pilote

Le pilote avait obtenu une licence de pilote privé le 21 décembre 1993, une licence de pilote professionnel le 7 octobre 1995, et une licence de pilote de ligne le 16 janvier 2015. Au moment de l'accident, le pilote était titulaire d'une qualification de vol aux instruments de groupe 1 à jour et détenait un certificat médical de catégorie 1, également à jour et valide jusqu'au 1er août 2016. Le pilote avait accumulé 4043,2 heures de vol, dont 461,5 sur le T-28B. Il avait volé 7,8 heures au cours des 90 jours qui ont précédé l'accident, et 34,4 heures au cours des 12 mois précédents.

Le 9 octobre 2014, TC avait délivré au pilote un certificat d'opérations aériennes spécialisées (COAS), valide jusqu'au 9 octobre 2016, pour les acrobaties aériennes à des altitudes inférieures à 2000 pieds agl. Ce certificat permet de faire des acrobaties à basse altitude au-dessus de zones non habitées, avec la permission des propriétaires fonciers respectifs dans ces zones. Le 15 juin 2015, le pilote avait obtenu une attestation de compétence en voltige aérienne de niveau 3 (500 pieds), valide jusqu'au 31 décembre 2016. Cette attestation lui permettait de faire des acrobaties aériennes à une altitude minimale de 500 pieds agl dans le cadre d'un spectacle aérien autorisé.

Durant la saison 2015, le pilote avait pris part aux spectacles aériens suivants sans incident :

  • 18 et 19 juillet 2015, Springbank (Alberta)
  • 28 et 29 juillet 2015, Fort St. John (Colombie-Britannique)
  • 14 et 15 août 2015, Comox (Colombie-Britannique)
  • 21 au 23 août 2015, Edmonton (Alberta)

Le spectacle aérien de Cold Lake était le premier de la saison 2016 auquel prenait part le pilote. Ce dernier avait répété ses acrobaties aériennes à 2 reprises avant le spectacle aérien : le 2 avril 2016, pendant 0,9 heure; et le 15 mai 2016, pendant 1,5 heure.

Gestion et supervision du spectacle aérien

Au Canada, les spectacles aériens font l'objet d'un rigoureux processus d'approbation mené par TC. La sous-partie 603 et la norme 623 du Règlement de l'aviation canadien (RAC) stipulent en détail les exigences relatives à un COAS.

L'organisateur d'un spectacle aérien doit soumettre un plan détaillé qui explique le déroulement du spectacle et comment le plan respecte toutes les restrictions relatives à l'espace aérien pour assurer la sécurité des spectateurs et du grand public. La soumission doit comprendre un plan d'intervention d'urgence et un schéma de la zone de voltigeNote de bas de page 4, ainsi que des lignes de limite (figure 4). Une acrobatie ne doit jamais se faire en direction des spectateurs.

Figure 4. Plan du site du spectacle aérien Cold Lake présenté par la Base des Forces canadiennes Cold Lake (en anglais seulement; source : ministère de la Défense nationale)

Les lignes de limite sont parallèles à la zone des spectateurs et à des distances précises de celle-ci. Chaque pilote doit remettre une liste des acrobaties prévues à l'organisateur du spectacle aérien, et présenter ses licences et une preuve de ses compétences et d'assurances adéquates selon le type d'aéronef et les acrobaties qu'il exécutera. TC examine et vérifie chacun de ces éléments avant de délivrer un COAS.

De plus, un inspecteur de TC assiste à au moins une journée du spectacle aérien pour surveiller son déroulement et s'assurer qu'il est conforme aux plans approuvés.

Un COAS avait été délivré au commandant de la 4e Escadre Cold Lake le 6 juillet 2016. Ce certificat était valide jusqu'à 17 h 30 le 17 juillet 2016. Le pilote du T-28B était autorisé par TC et par l'organisateur du spectacle aérien à exécuter les acrobaties prévues à une altitude minimale de 500 pieds agl au-dessus de la ligne limite de 1000 pieds. Un inspecteur de TC était présent le jour de la répétition, le 15 juillet, et lors du jour inaugural du spectacle, le 16 juillet. L'inspecteur nétait pas présent le jour de l'accident.

Ceci conclut l'enquête à portée limitée du BST concernant cet événement. Le Bureau a autorisé la publication de ce bilan d'enquête le 6 décembre 2017, qui a été officiellement publié le 5 janvier 2018.

Note en bas de page

Note 1

Les heures sont exprimées en heure avancée des Rocheuses (temps universel coordonné moins 6 heures).

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Note 2

Côté droit de la zone de voltige aérienne vu par les spectateurs.

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Note 3

Le ministère délivre un certificat spécial de navigabilité - limité en vertu du paragraphe 507.03(5) du Règlement de l'aviation canadien (RAC) pour un aéronef d'un type qui a été accepté pour le service militaire et qui est approuvé par le ministère pour des opérations autres que celles assujetties à la partie IV ou VII du RAC.

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Note 4

La zone de voltige est l'espace aérien dans lequel doivent demeurer les pilotes lorsqu'ils exécutent leurs acrobaties.

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