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Publication du rapport final sur l'accident survenu à un hélicoptère de la Garde côtière canadienne à Marystown (Terrre-Neuve-et-Labrador) en 2005

L'hélicoptère Messershmitt-Bolkow-Blohm (MBB) BO 105 effectuait diverses tâches reliées à l'entretien et à l'exploitation d'un phare et de diverses installations de navigation côtière dans la péninsule de Burin (Terre-Neuve-et-Labrador). Alors qu'il revenait à Marystown en fin d'après-midi le 7 décembre 2005, avec à son bord un pilote et un passager, l'hélicoptère a rencontré de fortes averses de neige. Vers 16 h 28, heure normale de Terre-Neuve, il s'est abîmé dans les eaux de la baie Mortier, à l'est de Marystown. Le pilote et le passager ont survécu à l'impact avec le plan d'eau et ont réussi à évacuer l'hélicoptère, mais le pilote a succombé à l'hypothermie et le passager s'est noyé.

Pendant l'enquête du BST, le Bureau a fait parvenir une lettre d'information sur la sécurité aérienne et cinq avis de sécurité aérienne à Transports Canada pour lui signaler ses préoccupations dans ce dossier. Les lettres d'information portent généralement sur des lacunes de sécurité qui posent des risques relativement faibles et elles sont envoyées quand il faut informer un intervenant d'un organisme de réglementation ou de l'industrie de conditions dangereuses qui ne requièrent pas la prise de mesures correctives immédiates. Les lettres d'information sur la sécurité servent à transmettre de l'information en vue de promouvoir la sécurité ou à appuyer ou à clarifier des questions qui font l'objet d'un examen par un intervenant. Les avis de sécurité concernent des lacunes de sécurité qui posent des risques faibles à moyens et ils sont envoyés quand il faut signaler des conditions dangereuses à un intervenant d'un organisme de réglementation ou de l'industrie. Un avis de sécurité suggère des mesures correctives à prendre pour corriger les risques en matière de sécurité. Les lettres et avis envoyés portaient sur les préoccupations suivantes :

La Direction générale des services des aéronefs (DGSA) de Transports Canada et la Garde côtière canadienne (GCC) ont créé un groupe de travail sur la sécurité des opérations d'hélicoptères afin de revoir l'équipement de sécurité, la formation et les procédures, et de formuler des recommandations d'amélioration. Le groupe de travail a pris des mesures concernant les casques des passagers et l'équipement de survie, et il est en train de revoir la politique relative au port des combinaisons d'immersion ainsi que la formation à l'évacuation d'un hélicoptère. À la suite des travaux du groupe de travail mixte, les mesures suivantes ont été prises :

La DGSA de Transports Canada est en train de mettre en œuvre un système de gestion de la sécurité en créant un poste d'adjoint au chef pilote d'hélicoptère et un poste d'assurance qualité des opérations de vol visant tous deux à améliorer, le cas échéant, les pratiques existantes en matière de communication, de documentation et d'évaluation des risques. De plus, des propositions de modification ont été rédigées pour modifier le support du radeau de sauvetage afin de prévenir les blessures à la tête. Toutes les radiobalises sous-marines de détresse (ULB) défectueuses de la DGSA de Transports Canada ont été remplacées. Le fabricant tente de déterminer la cause du décollement du métal et la portée potentielle de la défectuosité. Une fois cette étape accomplie, il envisagera un plan d'action approprié.

Le rapport public A05A0155 est disponible sur ce site.