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Communiqué

L’ambiguïté des communications et l’installation non conforme des appareils de navigation auxiliaires ont mené à l’échouement d’un porte-conteneurs à Deschaillons-sur-Saint-Laurent (Québec) en janvier 2016

Québec (Québec), le 29 mai 2017 — Dans son rapport d'enquête (M16C0005) publié aujourd’hui, le Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST) a établi que l’ambiguïté des communications entre les pilotes et l’équipe à la passerelle ainsi qu’une installation non conforme des appareils de navigation auxiliaires ont mené à l’échouement du porte-conteneurs MSC Monica à Deschaillons-sur-Saint-Laurent (Québec) en janvier 2016.

Le 22 janvier 2016, le MSC Monica est parti de Montréal (Québec) pour se rendre à Saint John (Nouveau-Brunswick) avec un timonier, l'officier de quart et deux pilotes sur la passerelle. Le navire s'est échoué dans le fleuve Saint-Laurent à 1 mille nautique nord-nord-est de Deschaillons-sur-Saint-Laurent (Québec). II a été renfloué le lendemain, avec l'aide de trois remorqueurs, puis escorté jusqu'à Québec (Québec) pour être soumis aux inspections nécessaires. La coque du navire a subi des avaries légères et son hélice a été lourdement endommagée. Il n'y a eu aucun blessé, et aucune pollution n'a été signalée.

L'enquête a permis de déterminer que le MSC Monica a soudainement viré à tribord, probablement parce que la barre avait été involontairement placée à tribord. En raison de l'ambiguïté de l'échange verbal subséquent entre le pilote qui naviguait le navire et le timonier, les pilotes et l'officier de quart ont conclu que l'appareil à gouverner était en panne. Le second pilote est alors passé au système de commande de gouvernail auxiliaire. Or, l'installation des commandes n'était conforme ni aux normes internationales ni aux spécifications du fabricant. Le second pilote, qui n'était pas au courant de cette installation particulière, a involontairement commandé la barre à tribord toute plutôt qu'à bâbord toute en tentant de maintenir le navire dans le chenal de navigation balisé. L'officier de quart a effectué tardivement une correction de cap à bâbord toute, manœuvre qui n'a toutefois pu empêcher l'échouement du navire. Des inspections après l'événement n'ont permis de constater aucun mauvais fonctionnement de l'appareil à gouverner du navire.

L'enquête a également permis de déterminer que le système de commande de gouvernail auxiliaire (mode non asservi) était installé de manière contraire aux attentes de l'utilisateur. Si l'ergonomie des appareils de bord essentiels est conçue de façon qu'elle porte à confusion ou soit contraire aux attentes, des utilisateurs non informés de la configuration des appareils risquent de les utiliser incorrectement. De plus, on a déterminé que si tous les membres de l'équipe à la passerelle n'ont pas une connaissance complète et commune d'un problème émergent et s'ils n'échangent pas des renseignements de façon continue afin de régler les problèmes, la réponse de l'équipe à la passerelle risque d'être prématurée, non coordonnée et inefficace.

Après l'événement, on a réinstallé le système de commande de gouvernail auxiliaire correctement et selon les recommandations du fabricant. Quoique l'on n'ait constaté aucun mauvais fonctionnement des commandes de gouvernail, les propriétaires du MSC Monica ont néanmoins, à titre préventif, fait réviser plusieurs composants de l'appareil à gouverner et remplacer divers équipements de commande et de navigation sur le pont pendant la mise en cale sèche périodique du navire, qui a eu lieu en Turquie à l'automne 2016.


Le BST est un organisme indépendant qui mène des enquêtes sur des événements de transport aérien, ferroviaire, maritime et pipelinier. Son seul but est de promouvoir la sécurité des transports. Le Bureau n'est pas habilité à attribuer ni à déterminer les responsabilités civiles ou pénales.

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