Communiqué de presse

Approche non stabilisée : facteur clé de l’accident mortel d’un avion Mitsubishi MU-2 aux Îles-de-la-Madeleine (Québec) en 2016, conclut le BST

Montréal (Québec), le 10 janvier 2018 – Le Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST) a publié aujourd'hui son rapport d'enquête (A16A0032) sur la collision mortelle avec le relief d'un bimoteur turbopropulsé Mitsubishi MU-2 qui est survenue aux Îles-de-la-Madeleine (Québec) en mars 2016. Le rapport souligne les risques de poursuivre une approche non stabilisée jusqu'à l'atterrissage, qui constitue l'un des principaux enjeux de sécurité sur la Liste de surveillance du BST auxquels il faut remédier pour rendre le réseau canadien des transports encore plus sécuritaire.

Le 29 mars 2016, le MU-2 a quitté l'aéroport de Montréal/Saint-Hubert à destination des Îles-de-la-Madeleine (Québec), un vol d'environ deux heures. À bord, il y avait le pilote, un passager-pilote et cinq passagers. Durant l'approche finale, alors que l'appareil était à 1,4 mille marin à l'ouest-sud-ouest de l'aéroport, il a dévié au sud de la trajectoire d'approche. Vers 12 h 30, heure avancée de l'Atlantique, le pilote a perdu la maîtrise de l'avion, qui a percuté le relief dans une assiette presque à l'horizontale. L'appareil a été détruit, et tous les occupants ont été mortellement blessés.

Le MU-2 est un aéronef de haute performance, qui présente des défis à piloter, notamment à faible vitesse et surtout durant des applications soudaines de la puissance moteur. Tandis qu'il était en vol de croisière, le pilote a modifié son plan d'approche pour retarder l'amorce de la descente. De ce fait, l'appareil s'est retrouvé au-dessus du profil de descente prévu et le pilote a eu moins de temps à sa disposition pour compléter ses listes de vérification tout en surveillant la vitesse, l'altitude et le taux de descente, ce qui a ainsi augmenté sa charge de travail. Dans ces conditions, le pilote n'a sans doute pas réalisé que d'abandonner l'approche lui permettrait d'alléger sa charge élevée de travail, et il a poursuivi avec une approche non stabilisée. Durant les derniers moments de vol, le pilote a perdu la maîtrise de l'aéronef lorsqu'il a rapidement augmenté la puissance moteur à faible vitesse et à basse altitude, ce qui a déséquilibré l'appareil et provoqué un abrupt roulement à droite et la chute rapide de l'avion. Le pilote a réussi à remettre les ailes à l'horizontale, mais l'appareil volait trop bas pour permettre un rétablissement avant de percuter le relief.

« Nous avons vu un trop grand nombre de ces approches non stabilisées mener à des accidents tragiques, a dit Kathy Fox, présidente du BST. Il est important que les pilotes envisagent d'abandonner l'approche si celle-ci n'est pas stabilisée. Nous allons continuer de souligner les risques que posent de telles approches jusqu'à ce que nous constations une diminution du nombre d'accidents où la stabilité de l'approche est un facteur causal ou contributif. »

Les organismes de réglementation, les exploitants et les fabricants ont établi des critères d'approche stabilisée, auxquels les pilotes apprennent à se conformer. Les approches stabilisées rendent les atterrissages plus uniformes et prévisibles. Les pilotes ont ainsi le temps de surveiller des facteurs clés comme la vitesse, l'altitude et le taux de descente, et de compléter leurs listes de vérification, ce qui augmente la probabilité d'un atterrissage sécuritaire.

Dans cette enquête, l'enregistreur de données de vol léger que le pilote avait conçu et installé à bord de l'avion, bien que la réglementation ne l'exige pas, a été une source d'information cruciale. Cet enregistreur a fourni des données d'accélération et du GPS très utiles ainsi que des enregistrements de conversations du poste de pilotage qui ont permis aux enquêteurs de reconstituer en détail le déroulement du vol.

« Les avantages des enregistreurs de données de vol légers sont évidents : il est essentiel de savoir ce qui s'est passé si l'on veut déterminer pourquoi un accident s'est produit. Quoique le BST ne recommande aucun produit particulier, on peut dire que l'enregistreur qui se trouvait à bord de cet appareil est un indicateur de la voie à suivre », a ajouté madame Fox.


Le BST est un organisme indépendant qui mène des enquêtes sur des événements maritimes, de pipeline, ferroviaires et aéronautiques. Son seul but est de promouvoir la sécurité des transports. Le Bureau n'est pas habilité à attribuer ni à déterminer les responsabilités civiles ou pénales.

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