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Enquête sur la sécurité du transport aérien A19C0138

Le BST a terminé cette enquête. Le rapport a été publié le 6 janvier 2021.

Table des matières

Désintégration en vol

Blue Water Aviation
de Havilland DHC-3, C-GBTU
Little Grand Rapids (Manitoba)

Voir le rapport final

L'événement

Le 26 octobre 2019, vers 7 h 45, heure avancée du Centre, l’aéronef de Havilland DHC-3 Otter à flotteurs exploité par Blue Water Aviation (immatriculation C-GBTU, numéro de série 209) a quitté l’aérodrome de Bissett Water (Manitoba) à destination de Little Grand Rapids (Manitoba), sur la rive est du lac Family, avec à son bord le pilote, 2 passagers et environ 800 livres de fret. Vers 8 h 45, alors que l’aéronef approchait du lac Family, l’aile droite s’est séparée du fuselage. L’aéronef a ensuite effectué un piqué et a percuté la surface du lac. Le pilote et les 2 passagers ont subi des blessures mortelles. L’aéronef a été détruit par les forces de l’impact. La radiobalise de repérage d’urgence s’est momentanément activée.


Communications en matière de sécurité

Avis de sécurité

2020-03-16

A19C0138-D1-A1 : Examens de la ferrure du mât d’aile d’un de Havilland DHC-3 de Viking Air Ltd.


Ressources pour les médias

Communiqué de presse

2021-01-06

Une rupture par fatigue sur un ensemble de mâts d’aile est à l’origine de la désintégration en vol mortelle d’un hydravion au Manitoba en 2019
Lire le communiqué de presse

Avis de déploiement

2019-10-28

Le BST envoie un enquêteur suite à un accident d’aéronef survenu à Little Grand Rapids (Manitoba)

Winnipeg (Manitoba), le 28 octobre 2019 — Le Bureau de la sécurité des transports du Canada (BST) envoie un enquêteur à Little Grand Rapids (Manitoba) suite à un accident survenu samedi dernier mettant en cause un de Havilland DHC-3 Otter. Le BST ira recueillir des informations et évaluer l'événement.


Informations d'enquête

Carte de la région




Enquêteur désigné

Photo de Ross Peden

Ross Peden possède 35 ans d'expérience en aviation civile. Il s'est joint au BST en septembre 2001 à titre d'enquêteur des opérations aériennes au bureau de la région du centre du BST à Winnipeg, au Manitoba. Avant de faire partie du BST, il a travaillé comme pilote de ligne pour différents transporteurs canadiens et étrangers, y compris quatre années au Soudan, en Afrique et trois ans à Paris, en France. Pendant cette période, il a été aux commandes de différents types d'aéronefs, en commençant par de petits avions de brousse et en terminant sa carrière commerciale avec de grands avions à réaction. En 1996, il s'est joint à Transports Canada à titre de spécialiste du vol aux instruments, suivi d'une période avec ce que l'on appelait à l'époque la Sécurité du système.

Depuis ses débuts avec le BST, M. Peden a pris part à plusieurs enquêtes, y compris l'accident d'Air France à l'aéroport Pearson de Toronto en 2005.


Catégorie de l’enquête

Cette enquête est une enquête de catégorie 3. Dans le cadre de ces enquêtes, on analyse un petit nombre de problèmes de sécurité. Parfois, ces enquêtes donnent lieu à des recommandations. Les enquêtes de catégorie 3 se concluent généralement en 450 jours. Pour de plus amples renseignements, consultez la Politique de classification des événements.

Processus d'enquête du BST

Une enquête du BST se déroule en 3 étapes :

  1. L'étape du travail sur le terrain : une équipe d'enquêteurs examine le lieu de l'événement et l'épave, interviewe les témoins et recueille toute l'information pertinente.
  2. L'étape d'examen et d'analyse : le BST examine toute la documentation liée au dossier, effectue des tests en laboratoire sur des composantes de l'épave, établit la chronologie des événements et identifie toute lacune en matière de sécurité. Lorsque le BST soupçonne ou constate des lacunes en matière de sécurité, il en informe sans tarder les organismes concernés sans attendre la parution du rapport final.
  3. L'étape de production du rapport : une version confidentielle du rapport est approuvée par le Bureau et envoyée aux personnes et organismes qui sont directement touchés par le rapport. Ceux-ci ont l'occasion de contester ou de corriger l'information qu'ils jugent erronée. Le Bureau tient compte de toutes les observations fournies avant d'approuver la version définitive du rapport, qui est ensuite publiée.

Vous trouverez de plus amples détails à la page sur le Déroulement des enquêtes.

Le BST est un organisme indépendant qui mène des enquêtes sur des événements de transport aérien, ferroviaire, maritime et pipelinier. Son seul but est de promouvoir la sécurité des transports. Le Bureau n'est pas habilité à attribuer ni à déterminer les responsabilités civiles ou pénales.